妊娠妇女高血压应如何选择药物?

妊娠妇女高血压应如何选择药物?
2017-03-06 17:05 来源：丁香园
对妊娠期高血压，无论是妊娠前已有高血压还是妊娠后才出现高血压都应积极治疗。妊娠期高血压的治疗原则与一般高血压相似，但也有其特殊性。
患高血压的妇女妊娠时，母亲与胎儿的危险均增加。考虑胎儿的安全，应首选甲基多巴、β受体阻滞剂和血管扩张药物。ACEI 和 ARB 可能致胎儿畸形，妊娠期不宜使用，可能妊娠的女性也不可使用。
本期问答：妊娠妇女高血压应如何选择药物? 
参考答案
对妊娠期高血压，无论是妊娠前已有高血压还是妊娠后才出现高血压都应积极治疗。一般认为凡舒张压＞12.0kPa（90 mmHg）都应及时治疗，若血压＞21.3/14.6kPa（160/110 mmHg），即使无临床症状也是应用降压药物的绝对适应证。
因为患有妊娠高血压的孕妇较健康孕妇容易引起流产、早产、死胎、胎盘早期剥离。妊娠期高血压不治疗也可进一步发展和 / 或诱发妊娠期高血压疾病、先兆子痫、子痫，直接威胁母子的安全。对于原先已有高血压的孕妇则可进一步加重靶器官的损害，尤其是肾脏的损害，甚至诱发尿毒症。因此，治疗目的是减少母亲的危险。
妊娠期高血压的治疗原则与一般高血压相似，但也有其特殊性。一般措施包括低盐饮食、劳逸结合、消除精神过度紧张及适当镇静等，两者并无差异。上述一般措施可使轻度高血压者血压恢复正常，若上述措施无效，可在此基础上根据血压水平按阶梯疗法给予治疗。
妊娠期高血压在使用降压药时必须严密观察，最好每日测血压 1～3 次，避免血压降至过低和大幅度波动，以免影响胎儿血供，一般宜将血压控制在 17.3～18.6/10.7～11.3kPa（130～140/80～85 mmHg）为好。晚近认为，妊娠期高血压并非由于血容量增多所致，因此利尿药在大多数妊娠期高血压患者中应慎用和禁用，这与一般高血压的处理不同，尤其是子痫前期病例存在小动脉痉挛同血液浓缩间的恶性循环，不恰当应用利尿剂可促进该恶性循环和加重病情，应予注意。
目前认为，利尿药仅适用于并发左心衰竭或水钠潴留者，以及少数（占 1%）血容量增加的妊娠期高血压疾病患者，除并发左心衰可应用袢利尿剂，如呋喃苯胺酸、布美他尼（丁尿胺）、依他尼酸（利尿酸）等外，一般选用噻嗪类和潴钾利尿剂，如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶和氨氯吡咪为宜，同时应注意水电解质和酸碱平衡，避免血液过度浓缩影响母子安全。
β受体阻滞剂，如普萘洛尔虽能降压，但死胎和自发性流产发生率增高，故不宜使用。目前认为阿替洛尔（氨酰心安）50 mg，每日 1～2 次；美托洛尔（甲氧乙心安）50～200 mg，每日 1～2 次，适用于妊娠高血压，可作为首选药物。
钙离子通道阻滞剂如硝苯地平、尼卡地平和地尔硫可应用于妊娠早中期，但临产前半个月不宜使用，因为钙离子通道阻滞剂可抑制子宫平滑肌的收缩力，影响产程的进展，不适用于产妇。
一般亦不宜使用神经节阻滞剂，因胍乙啶和利血平可通过胎盘影响胎儿，也应避免使用。若阿替洛尔和美托洛尔不能控制血压，可联合或选用肼酞嗪 25 mg，每日 3 次，亦可选用甲基多巴 0.25 g，每日 3 次。
对于重度高血压患者可应用拉贝洛尔（柳氨苄心定）100 mg，每日 3 次，必要时可增至 2400 mg/d。血管紧张素转换酶抑制剂一般不适宜用于妊娠早期，但适用妊娠中晚期高血压患者，常用制剂如卡托普利 12.5～25 mg，每日 3 次；依那普利 2.5～5 mg，每日 1～2 次，多能奏效，并应入院治疗或在门诊严密观察随访。
当妊娠高血压发展为先兆子痫或子痫时，则应视为高血压急症，必须采取注射方法迅速降压，待血压降至安全范围后，即降至 21.3～22.6/13.3～14.6kPa（160～170/100～110 mmHg）时再过渡到口服降压药维持。妊娠期高血压出现上述情况时可先应用 10% 硫酸镁 10 ml 加 5% 葡萄糖 20 ml 缓慢静注，也可用 25% 硫酸镁 10 ml 肌注，多能奏效。若无效，可立即静脉滴注硝普钠。
近年来有人主张静滴硝酸甘油，一般剂量为 25 mg 加于 500 ml 5% 葡萄糖液内滴注，滴速为每分钟 20～60 μg，作用迅速，且血流动力学监护较硝普钠简单，副作用少为其优点。此外，对于子痫或高血压危象、高血压脑病者，除迅速降压外，防止抽搐可用地西泮 10～20 mg 静注，降低颅内压可用 20% 甘露醇 250 ml 快速静滴。另外，对症治疗、吸氧、镇静和支持疗法等均不容忽视。若在分娩期出现上述情况，除按上述措施处理外，应尽量缩短产程，并注意产后出血。妊娠期重度高血压若药物治疗无效，则应劝其终止妊娠。
答案摘自协和出版《心脏内科主治医生 922 问》

来源：丁香园
链接：http://yao.dxy.cn/article/516568?app=drugs

学习了，谢谢分享

学习了，多谢分享。刚好有患者打来电话咨询，由于我院医生开具硝苯地平缓释片给妊娠患者，而说明书写着孕妇禁用。关于这类问题，没有过硬的证据支撑真的很不好回答啊~~~~~

高血压指南：妊娠期高血压选择β受体拮抗剂应该选择拉贝洛尔，不是首选阿替洛尔和美托洛尔

学习

《新编药物学》第16版，阿替洛尔孕妇禁用，美托洛尔孕妇忌用。该篇文章是不是不严谨