药师在医疗保险中的作用

药师在医疗保险中的作用
李新刚  赵志刚
首都医科大学附属北京天坛医院 药剂科 北京市100050
摘要：目的：介绍国外药师在医疗保险中的作用，为我国药师在医疗保险中更好的发挥作用提供参考。方法：查阅相关文献及网站，分析美国、德国、法国和澳大利亚药师在医疗保险中是如何发挥作用的。结果：世界多国的药师已在医疗保险中发挥了重要作用，目前我国药师在医疗保险中的作用还未受到重视。结论：随着我国临床药学水平的发展和法律制度的完善，我国的药师必将在医疗保险中发挥越来越重要的作用。
关键词：药师；医疗保险；临床药学
    我国的医疗保险制度实施多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用，然而，也是由于医疗保险的存在，使得乱开药、代开药、滥用药等现象极为普遍，由此产生了医疗资源的大量浪费。据WHO保守估计，目前被浪费的卫生资源占总资源的20%~40%。减少这种浪费将极大地改善卫生系统提供优质卫生服务的能力，改善人类健康状况。控费，成为各国医保体系都面临的问题，中国也不例外。本文主要介绍美国、德国、法国和澳大利亚等发达国家的药师在医疗保险中如何发挥控费作用，旨在为我国的药师如何在医疗保险中发挥应有的作用提供参考。
1. 美国药师的临床参与
    20世纪70年代，美国进行了大量有关药师参与特定病种临床效果的研究工作，结果表明药师参与临床能够提高患者的满意度和治疗效果，并降低治疗成本，提高治疗效率[1]。1997年，美国临床药学院正式提出有药师参与的合作药物治疗管理，以支持药师在医疗服务体系中提高药物治疗效果和效率的地位和作用[2, 3]。药师与医生合作对高风险患者监护，从而减少处方药使用，每位患者因此节省的平均费用是600美元；医院由于提供药学服务的药师数量增多用药错误率下降了65％；1000家医院中的药师提供药学服务挽救了400例患者生命，节约费用约5l亿美元[4]。2001-2003年间，美国的参众两院都提出修改《社会保障法》以确保药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位。由此可见，美国药师与医生合作进行药物治疗是有法律保证的。
    美国的医疗保险制度是由个人、保险公司、国家或企业3家共同负担医疗费用，保险公司对受保人有一定额度的限制。如果医疗费用少于保险额度，个人负担就少，医院可以截留节余部分。若因治疗或用药不当导致住院时间延长，超过了保险额度，超出部分由医院负担。作为药师来讲，在选择安全有效的治疗药物的同时，关心药物价格和医疗费用，也是药师工作的主要内容。可以减少因不恰当药物或治疗引起的住院日延长、医药费用增加，因此医院对临床药师的出现也持积极和配合的态度，为降低医疗费用，医院通常采取如下办法：
    一是治疗替代物（等效廉价药品）：同样治疗作用的药物药师建议医生选择最经济的药物，减轻患者的用药负担、减少卫生资源的浪费。二是抗菌药物和化疗药的合理使用：一些贵重或易耐受的抗菌药物的使用必须得到医院感染科医生小组的同意才能使用，否则药师只调配首剂量，有权拒绝调配下一个剂量。病区抗菌药物使用定期更换，以防耐药菌株的产生。化疗药必须由相当于主治医生才能开医嘱，且必须有两个医生签名，药师同样负责监督处方医生是否具备资格及双签名是否遗漏。三是药物的更换：对病情稳定消化道正常的患者将静脉给药转换成疗效相同但费用低的口服给药。四是医院药物利用监督小组：医院有专门的药物利用小组监督用药的整个过程，在保证治疗安全有效的前提下节约医疗资源[5]。
2. 德国药师与医药费用控制
    德国为了控制医药费用的过快增长，采取了对医药供给行为和医药需求行为的控制制度[6]。其中针对医药供给行为的医药费用控制制度包括：价格扣减制度、参考定价制度、药房对医疗保险局价格折扣制度等。针对医药需求行为的医药费用控制制度包括：医药费用分担制度、医药平行进口制度、医疗保险报销药品目录制度、处方药品替代使用制度以及针对医生的医药费用支付限额制度等。其中，药师在参考定价制度、医药平行进口制度和处方药品替代使用制度方面均发挥了重要作用。
    1993年法律规定，如果平行进口的药比本国的专利药便宜10%或1马克，药师可以调配平行进口药并且无需医生同意。法律也为使用仿制药和平行进口药进行利益引导，如果药师与地方医疗保险基金签订协议，药师可以从仿制药或平行进口药的销售收入中提取一定比例的费用作为报酬，相应地医疗保险基金也能从替代药品的调配中受益。1996年，通过鼓励平行进口药物的使用为医疗保险基金大约省下1亿马克[7, 8]。2002年《医药费用控制法》为药师设定了法律义务，把调配仿制药和平行进口药的任意义务强化为必需的义务。法律规定：如果医生在处方上没有明确表示禁止，药师应当替换使用仿制药和平行进口药。德国处方药品使用替代制度实施以来产生了积极的效果。2002年，据估计通过药品替代使用为医疗保险基金省下的费用大约有4500万欧元。到目前为止，这一制度在德国医药费用控制制度中发挥着越来越重要的作用[9]。
3. 法国药师的药学服务
    进入20世纪90年代，药师的任务就是实施药学服务，这已是国际上的公认，法国的药学服务要求在控制费用的条件下制定更加合理的治疗方案。当前，法国的药学服务已达世界先进水平，该国的药师队伍由工业药师、药品销售行业药师、社区药房师、临床药师和医院药师组成。在法国，药物从生产到使用的每一个环节都已实行了一些有效措施，确保医疗服务的消费者接受正确的指导。对于药师而言，通过建立个人健康服务记录的方法，降低病人的治疗费用。这些措施的目标有3个：提高安全性、提高治疗效率和优化医疗服务费用[10]。
4. 澳大利亚的药师行为
    澳大利亚是少数几个较早实行全民医疗保险的国家之一，医保报销药品为列入药物津贴计划内的药品，药品的经济性是对申请进入药物津贴计划药品的考核指标之一。药师行为主要包括药师处方调配行为和申请药物补贴行为两方面：药师处方调配行为受到药房行会的规范，药房行会是澳大利亚的第三方组织，在药师行为行业自律方面发挥着重要作用；申请药物补贴过程中，药物津贴计划的管理组织会对申请信息进行审核，确认药物使用人的优惠资格、处方开具是否符合药物津贴计划药物使用规范、药物治疗方法是否符合规定[11]。药师在这两方面的行为在避免医疗保险的浪费方面发挥了重要作用。
5. 我国药师与医疗保险
    天津市人力资源和社会保障局[12]与河北省医疗保险管理中心[13]分别于2012年1月和8月印发了《基本医疗保险服务医师（药师）名录管理办法》，以加强基本医疗保险服务管理，规范医保服务医师（药师）的诊疗行为。目前来看在我国还未见到关于临床药师控制治疗成本的报道，从美国的经验来看，我们必须一边实践，一般评价实践的效果，证明临床药师的作用，用数据证明临床药师是否能够控制药品费用，减少药品不良反应发生，挽救生命，为今后的相关立法工作提供最有利的支持和证明[14]。