目前对血压波动规律的认识与思考

作者：刘兴文

关键词：血压波动  血压晨峰  交感神经系统  刘兴文  
   
    近年来随着动态血压仪的应用，对血压有了更进一步的研究和了解，业已认识到正常人的血压节律随着人生命活动24小时呈现波动性的规律性变化，而且，当这种规律性的变化被打乱时和心血管疾病有一定的相关性，本文仅从以下几个方面来总结近年来对血压的节律性变化的一些认识和进展：

1  正常人血压24小时的变化规律
   
    通常认为，人24小时血压变化规律有两种ren：有专家认为正常健康人血压的节律呈两峰一谷，长柄勺型，即白天血压波动在较高水平，晚8：时起血压逐渐下降，至夜里2：00～3：00时降至最低谷，凌晨血压又复上升，至上午6：00～8：00时达到最高峰，然后血压持续波动在较高水平，至下午4：～6：00时出现第二个高峰，以后逐渐下降。如下图：

二十四小时血压曲线图


    也有专家对我国正常人及高血压患者进行24小时动态血压监测，总结为两个血压高峰和两个低谷，即早起6～8点为第一个血压高峰；8
点后开始下降，到中午12点至下午1点为第一个低谷；然后血压开始上升，到下午5～8点为第二个高峰，也是全天血压最高时间；此后血压下降，到凌晨1～2 点为全天最低点，也就是第二个低谷；最后血压逐渐上升，再进入次日的第一个高峰。


  
2  勺型，深勺型，非勺型血压
   
总体上来说，血压的自然波动规律为白天血压高，夜间血压低；如果夜间血压下降的幅度超过白天血压的10%，称为勺型血压；如果大于20%称为深勺型血压；如果夜间血压下降不超过10%称为非勺型血压。目前的观点认为勺型血压为人体的正常生理调节血压，而深勺型血压和非勺型血压提示人体正常的血压节律波动规律消失，为异常的人体血压波动规律。进一步的研究证实深勺型，非勺型血压和心血管疾病之间有相关性。

3  血压晨峰现象

3.1血压晨峰的概念：通过对24小时血压的进一步研究发现，24小时血压的变异程度最大的时间段在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压在较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内的最高水平，将这种现象称之为“血压晨峰现象。”

3.2 血压晨峰的定量判断
   
    目前对血压晨峰的判断没有统一的标准，参照国外采用血压的上升幅度或着上升速度，以收缩压作为计算标准；主要有下列几种方法：1）kuwajima等起床后3小时内收缩压的最高值与起床前3小时内收缩压的最低值之间的差值。2)kario等：起床后2小时平均血压与包括夜间最低血压在内的1小时平均血压（即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值）之间的差值。3）Gosse等起床时血压与起床前最后一次卧位血压之间的差值。4）Staessen等：4AM至10AM间血压的上升速率。在上述的4中判断方法中，目前认为第二中判断方法可能更合理。

3.3 血压晨峰的病理生理机制
   
    近年来的研究认为血压的晨峰现象和交感神经系统，肾素血管紧张素醛固酮系统，，皮质醇，血管内皮系统等因素有关，这些系统的活性及其功能的大小也随着白天和黑夜的变化而变化，引起了血压的节律性变化。

3.3.1血压晨峰与交感神经系统；交感神经系统的激活可能是引起血压晨峰的重要原因，通常人体24小时儿茶酚胺水平与昼夜变化节律相一致，当人体在睡眠状态下，生命活动需要的能量减少，心脏的收缩性和心输出量就相应的减少，当人体有睡眠状态变为活动状态时，为了适应这种变化，就要增加心输出量，供给生命活动的能量，保证心，脑，肾等重要脏器的灌注，交感神经系统便是维持这种变化的重要物质之一，当交感神经系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加，肾上腺素，去甲肾上腺素分泌增多，心率增快，心输出量增加，周围血管阻力增加，引起血压的升高；可见，交感神经系统的活性并非24小时内固定不变的，而是随着机体生理活动的需要而变化，当这种变化规律与人体生理活动协调一致时，便更好的维持了人体的正常生命活动，在一定生理范围内的血压晨峰维持了人体的正常生理活动的需要 ；一旦这种协调被打破，长期的，过高的，超过生理功能的血压晨峰便成为心血管系统损害的危险因素。

3.3.2 血压晨峰与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）;据报道，血浆肾素活性经上午的峰值后逐渐降低，，于下午4点降到最低，继而逐渐增高，持续整夜，到第二天上午8点再次达到高峰；血浆醛固酮水平与血浆肾素水平的昼夜节律水平相似，即在早上醒来时达峰值。但是，有时肾素与醛固酮的昼夜模式可能与血压相反，这可能是一种代偿作用，以维持睡眠血压平稳。

3.3.3 血压晨峰与皮质醇。在清晨的时候，皮质醇的分泌也达到高峰，皮质醇的增加可以增加冠状动脉的及动脉系统对儿茶酚胺的敏感性，引起血压等增高。

3.3.4血压晨峰与压力感受器；在清晨这一时段内，动脉压力感受器的敏感性比其他时段低，当血压升高时对血压的调节作用减弱，因此，影响了血压的调节。

3.3.5 血压晨峰与一氧化氮；在血压正常的情况下，早晨一氧化氮的产生增加，起到缓解血压的增高，但是高血压的患者，早晨一氧化氮的增加不明显，便引起血管的收缩。

3.3.6血压晨峰与动脉细小血管重构；在有些高血压患者已经存在阻力小动脉的重构，如内径变小，壁/腔比例增加，在这种情况下血管的收缩反应性增加，交感神经系统激活，使周围血管阻力迅速升高。

3.4血压晨峰与心血管疾病之间的关系

3.4.1很多学者认为，对血压晨峰现象的深入认识具有重要的临床意义，从以往的流行病学和随访资料，已经充分显示心脑血管疾病发病存在时辰规律；心脏性猝死，心肌梗死，不稳定性心绞痛，和出血性，缺血性脑卒中，特别容易发生在清晨和上午时段，约40%的心肌梗死和29%心脏性发生在此时段，此时段脑卒中的发生率是其他时段的3-4倍。

3.4.2血压晨峰引起心血管疾病的发病机制：临床观察认为，血压晨峰最常见的病理损害为左心室肥厚，由于交感神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系统，皮质醇，血管依赖性内皮收缩因子和舒张因子的比例失衡等因素长期的作用可以引起心脏，血管的重塑，或者在原有的心脏血管存在重塑病变的基础上，诱发或者加重了心血管疾病的发作，比如，心功能的代偿当快达到极限调节状态的情况下，如果由于上述各种因素的突然增高导致了心率增快或者外周阻力的增加可能又发了心衰的发生。心脏发生电生理重塑的情况下，由于上述各种因素的影响，比如心率增快，心肌的耗氧量的增加，进一步加重了心肌的缺血缺氧状态，导致了电生理的更加紊乱，诱发室颤发生，导致猝死。

   
    近年来还观察到，血小板的功能和血液纤容系统也呈现昼夜节律性的变化，在清晨起床时血小板活性在6点至9点急剧最高，纤维蛋白酶原激活剂抑制剂（PAI-I）清晨最高，傍晚最低，纤维蛋白酶原激活剂清晨最低，傍晚高，因此，清晨的纤容活性较低；另外，清晨起床后红细胞压积和纤维蛋白水平升高，导致血粘度增加；血液系统的这些变化都导致了血栓形成的机会增加。

    在清晨是血管的内皮功能在此时段也出现调节的异常，显现在内皮舒张功能的减退，或者不敏感，导致了心血管事件的发生。
   
    血压在短期内急剧的变化时还可以导致血流动力学的进一步的紊乱，由于血压的急剧升高，可以增加血管壁压力和剪切力，一方面损伤血管壁引起炎症反应，导致内皮功能障碍，斑块形成，心血管重构，导致动脉粥样硬化，另一方面可是易损斑块破裂。

3.5 血压晨峰带给临床医生的思考
   
    在临床进行高血压治疗时不管选择治疗的方式如何，最理想的治疗方式应该是通过药物等方式的帮助，维持或者恢复人体正常生理调节范围内的血压波动规律，做到整体与局部的协调统一，但是目前在临床降压治疗的过程中，治疗的重点和理念是近期将血压控制在目标值和长期预防心脑肾等重要脏器的并发症，坚持早期，联合，和缓，平稳，个体化的治疗原则；但是在临床实际应用过程中，对如何保持血压24小时的波动规律，减少血压晨峰过度增高引起的心血管重塑方面的治疗思路往往被忽略，即便如此，近年来在临床上针对血压晨峰现象提出了特异性治疗和非特异性治疗的观点；非特异性治疗是指应用长效降压药物如氨氯地平及利尿剂等，这些药物每天服用一次，降压作用可持续24小时，从而可有效的控制清晨血压和血压晨峰现象；目前认为能非特异性控制血压晨峰现象的药物有三类：1）长效的钙离子拮抗剂，有学者在高血压治疗中应用氨氯地平和缬沙坦治疗高血压作了比较，发现氨氯地平能够降低血压晨峰现象，而缬沙坦则无此现象；2）利尿剂，3）有些长效的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，在一项随机，双盲，多中心，安慰剂对照试验中以及，北美的MICADOⅡ试验，PRISMA研究中研究了替米沙坦和氯沙坦，替米沙坦和缬沙坦，替米沙坦和雷米普利对高血压的影响发现，替米沙坦（40-80mg/d）每天一次的给药可以显著控制血压的晨峰现象。

   
    特异性控制血压晨峰是指针对血压晨峰采用按时间给药的治疗方法，针对人体血压的血压变化规律，选择合适的药物制剂及合理的给药时间通过特定的给药技术，是药物作用与血压晨峰发生的节律相一致，当血压出现晨峰时段时药物的作用发挥到了最好的效果，从而达到优化治疗效果，降低不良反应的目的。目前主要的药物有三类:1）特定剂型的钙离子拮抗剂，这类药物的特点主要针对血压的晨峰进行治疗。2）α肾上腺素能阻断剂，α肾上腺素能阻断剂可有效降低血压晨峰现象的发生，睡前服用α肾上腺素能阻断剂多沙左嗪后，在清晨达到最大的效应，可显著降低血压晨峰；3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）研究表明睡前服用长效的群多普利可控制高血压患者的清晨血压和血压晨峰不会引起夜间血压过低。

4  对深勺型血压的控制思考
   
     在临床上还有部分患者的血压24小时的变化白天和夜间的比例＞20%，称为深勺型血压，研究表明血压较大的波动性同样加重心血管疾病的风险，在临床工作中需要注意的是部分高血压患者存在这种深勺型高血压如果选择的药物在发挥最大作用的时候恰恰是24小时血压的谷底，显然加重了这种波定性，由于认为的药物带来心血管发病的风险性；其次勺型血压不恰当的治疗由勺型变为深勺型加重了心血管的风险。

5  对非勺型血压的思考
   
    在临床上大约20%的高血压患者为非勺型高血压，非勺型血压的形成机制和自主神经功能紊乱，褪黑素的作用，高血压患者对盐的敏感性，睡眠的影响，以及年龄，经绝期，种族，社会地位，经济收入，居住环境，以及社会心理都有一定的影响；

   
    近年来的研究表明非勺型血压可以引起左心室肥厚，左心室体积质量左心室体积增加的危险信号；以及颈动脉内膜肥厚；国内刘彩梅等的研究表明非勺型高血压患者更容易发生IMT增厚及粥样斑块的形成；非勺型高血压还可以引起肾脏的损害，在一项2800例高血压的研究中与勺型，深勺型血压相比较非勺型血压患者尿微量白蛋白，尿微球蛋白，及尿微量白蛋白/尿肌酐比值更反常，表明夜间血压越高，
肾脏损害越明显，多数观点认为，非勺型血压更常见于肾功能不全患者，一方面节律改变可能导致肾功能损害，而受损的肾功能加重了血压的节律性改变；

    另外，非勺型血压还和主动脉硬化，大血管的扩张性有关。

6  小结
    通过以上的大概分析可以看出，尽管对血压24小时的波动规律和心血管之间的关联性还有许多不清楚的地方，但是，超过了生理调节范围的血压波动： 如血压晨峰，深勺型血压，非勺型血压不同程度的是心血管疾病发病的危险因子；在存在基础心血管疾病的患者血压晨峰更增加了心肌梗赛，脑梗赛，猝死等心血管疾病的发病风险；要做到保护和维持心，脑，肾等重要脏器的功能处于稳定状态或者减慢重塑化的进程，不仅要控制血压达到目标值，还要维持24小时血压的波动规律，避免或减少血压晨峰现象，纠正深勺型，非勺型血压；在药物治疗过程中特别要注意药物治疗所发挥的时间规律和疾病发生发展的规律协调一致，避免药物治疗的不恰当，加重了血压晨峰或者由勺型转为非勺型；钙离子拮抗剂氨氯地平和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替米沙坦以及血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利等要作用时间长，作用平稳，一些大型的循诊医学试验证明可以减少血压晨峰现象，可以在临床上选择使用；但是对血压的波动规律与心血管疾病之间的关系以及如何维持这种波动的规律还有很多不清楚的地方，有待今后学者的进一步研究和解决。

参考文献：
1  黄小云，非勺型血压和靶器官损害，心血管网。
2  复旦大学附属中山医院，诸骏仁，高血压治疗时间学，心血管网。
3  黄绮芳，血压晨峰，中华心血管病杂志2008年1月，第36卷，第1期，P91-93.
4  张维中，血压变异和晨峰的概念及其临床意义，中华心血管病杂志2006年1月，第34卷，第3期，P287-288.
5  北京协和医院心内科，徐南图 ，也谈降压药服药时间的问题。  
6  刘彩梅,张壮萍,苏小平,等.血压昼夜节律改变和颈动脉内膜-中层厚度的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(3):351-352.

对剂型开发很有帮助

开展时辰用药，研发新型制剂，减少心脏性猝死，心肌梗死，不稳定性心绞痛，和出血性，缺血性脑卒中的发生。