中国1型糖尿病胰岛素治疗指南要点

中国1型糖尿病胰岛素治疗指南要点
2016-11-30 来源：中华糖尿病杂志
为规范我国T1DM胰岛素治疗，有利于患者达到良好的血糖控制，减少血糖波动，降低低血糖和糖尿病并发症的风险，提高患者生活质量、延长寿命。中华医学会糖尿病学分会根据中国 T1DM 的特点，参考国际主流指南、大型临床研究结果，制定了《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》。相关要点整理如下：

胰岛素类型

一、按制剂来源分类

分为动物胰岛素、人胰岛素、人胰岛素类似物。

二、按作用时间分类

1．胰岛素：

短效胰岛素，也称常规胰岛素；中效胰岛素，如中性鱼精蛋白胰岛素。长效胰岛素，如鱼精蛋白锌胰岛素。

2．胰岛素类似物：

速效胰岛素类似物，包括赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素。长效胰岛素类似物，目前国内有甘精胰岛素和地特胰岛素。

常规胰岛素是目前广泛使用的静脉输注胰岛素剂型，速效胰岛素类似物可静脉输注，但评估和注意事项较多，未被广泛推荐。中效胰岛素、长效胰岛素及其类似物只能用于皮下注射，不能用于静脉输注。

T1DM胰岛素治疗

一、T1DM胰岛素治疗原则

1．T1DM患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏，完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存。

2．T1DM患者胰岛功能差，需要通过外源性胰岛素以模拟生理性胰岛素分泌方式进行胰岛素补充，基础加餐时胰岛素治疗是T1DM首选胰岛素治疗方案。

3．应用基础加餐时胰岛素替代治疗，尽可能避免低血糖的前提下使血糖达标，能够降低T1DM远期并发症发生率。

4．建议胰岛素治疗方案应个体化，方案的制定需兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度与低血糖发生风险。

5．基础加餐时胰岛素替代治疗方法包括每日多次胰岛素注射（multiple daily injection ，MDI）和持续皮下胰岛素输注（CSII）。

二、T1DM胰岛素治疗方案

MDI   

● 基础胰岛素可通过中效胰岛素、长效胰岛素或长效胰岛素类似物给予，餐时胰岛素可通过短效胰岛素、或速效胰岛素类似物给予。

● 与中效胰岛素相比，长效胰岛素类似物空腹血糖控制更好，夜间低血糖发生风险更低。

CSII  

● 采用人工智能控制的胰岛素输入装置，持续皮下胰岛素输注短效胰岛素或速效胰岛素类似物提供基础和餐时胰岛素，可模拟生理性胰岛素分泌模式。

● 中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物及预混胰岛素不能用于持续皮下胰岛素输注。

● 速效胰岛素类似物吸收快、起效迅速，在持续皮下胰岛素输注中更具优势。

三、胰岛素初始剂量

1. 初始MDI方案

（1）初始 MDI 方案：

● 体重在成年理想体重正负 20% 以内的 T1DM，若无特殊情况每日胰岛素需要总量 0.4～0.8U/kg，每日总量也可以最小剂量 12～18U 起始；儿童根据年龄、体重及血糖情况酌情处理。

● 每日胰岛素基础量 = 全天胰岛素总量×（40%～60%），长效胰岛素一般 1 次注射，中效胰岛素可每日 1 次或每日 2 次注射。

● 每日餐时量一般按餐时总量的 35%、30%、35% 分配在早中晚餐前。

（2）CSII 方案改换MDI方案：

● 1 天胰岛素总量（U）= 现用胰岛素剂量总和（U）（部分患者每日胰岛素总剂量需要增加 10%～20%）。

● 3 次餐前短效或速效胰岛素加睡前 1 次中效胰岛素治疗方案：早餐前胰岛素剂量 = CSII 早餐前大剂量+早餐前至午餐前的基础输注率总和，中餐前胰岛素剂量 = CSII 中餐前大剂量+中餐前至晚餐前的基础输注率总和，晚餐前胰岛素剂量 = CSII 晚餐前大剂量+晚餐前至睡前的基础输注率总和，睡前中效胰岛素剂量 = 睡前至次日早餐前的基础输注率总和。

● 3 次餐前短效或速效胰岛素加睡前 1 次长效胰岛素类似物治疗方案：早餐前胰岛素剂量 = CSII 早餐前大剂量，中餐前胰岛素剂量 = CSII 中餐前大剂量，晚餐前胰岛素剂量 = CSII 晚餐前大剂量，睡前长效胰岛素类似物剂量大约相当于 CSII 全天基础输注率总和。

● 3 次餐前短效或速效胰岛素，早餐前及睡前各加 1 次中效胰岛素治疗方案：早餐前胰岛素剂量 = CSII 早餐前大剂量，早餐前中效胰岛素剂量 = CSII 早餐前至晚餐前胰岛素的基础输注率总和，中餐前胰岛素剂量 = CSII 中餐前大剂量，晚餐前胰岛素剂量 = CSII 晚餐前大剂量+晚餐前至睡前的基础输注率总和，睡前中效胰岛素剂量 = 睡前至次日早餐前的基础输注率总和。

2. CSII方案

● 初始 CSII 方案的患者 1 天胰岛素总量（U）= 体重（kg）×（0.4～0.5）U/kg；

● 由 MDI 转换为 CSII 方案：MDI 方案的患者 1 天胰岛素总量（U）= 用泵前胰岛素用量（U）×（70%～100%）；

● 每日基础量 = 全天胰岛素总量×（60%～40%），T1DM 常规分为 6 或更多个时间段，以尽量减少或避免低血糖事件，或根据血糖情况分段设置基础输注率；

● 餐时追加量 = 全天胰岛素总量×（40%～60%），根据早中晚三餐比例一般按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 分配，之后根据血糖监测结果调整。

四、特殊情况下的胰岛素治疗

T1DM自然病程中胰岛功能衰竭速度存在个体差异，胰岛素治疗根据患者胰岛功能的衰竭程度和对胰岛素的敏感性差异，遵循个体化原则。蜜月期和脆性糖尿病阶段的胰岛素治疗和血糖监测需要更加关注。

T1DM蜜月期

● 初诊T1DM经胰岛素规范治疗后可出现受损胰岛功能的部分缓解现象（蜜月期），部分患者短期停用或每日≤3次小剂量胰岛素（包括预混胰岛素）注射可维持血糖达标。

● T1DM蜜月期仍应进行血糖监测，对于出现血糖波动大、血糖不易控制，需频繁调整胰岛素用量者建议及时评估患者胰岛功能并及时改用胰岛素强化治疗方案。

脆性糖尿病阶段

● 一定病程后T1DM可进入脆性糖尿病阶段，少数进展迅速的T1DM在确诊时即可进入脆性糖尿病阶段。

● 脆性糖尿病阶段的胰岛素治疗，建议使用CSII方案，或速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物方案。联合应用非促泌剂类的口服药可能有助于减轻血糖波动，但尚缺少临床证据。

儿童青少年T1DM

● 儿童青少年T1DM可采用短效胰岛素、中效胰岛素或长效胰岛素进行方案组合。

● 因特殊情况无法坚持基础加餐时胰岛素治疗方案的儿童青少年患者，如短期使用预混胰岛素治疗，必须加强血糖监测、及时根据血糖情况重新调整胰岛素治疗方案，避免长期血糖不达标带来的各种急、慢性并发症。

● 青春期患者为维持正常生长发育，应保证足够能量摄入，此时可适当增加胰岛素用量。

T1DM合并妊娠

● T1DM合并妊娠可采用短效胰岛素、中效胰岛素或长效胰岛素进行方案组合，或使用胰岛泵治疗。

● T1DM女性患者无论在妊娠前、妊娠期及产后都应保证充足的营养和良好的血糖控制。

五、其他特殊情况

● T1DM超重或肥胖者存在胰岛素抵抗，胰岛素需要量增加，必要时可联合二甲双胍（10岁以下儿童禁用）。

● T1DM合并感染和处于应急状态时，胰岛素需要量增加。

● T1DM患者禁食时，仍然需要基础胰岛素补充，之后根据进食和血糖逐渐恢复并调整餐时胰岛素。

● 肾功能衰竭者根据血糖监测结果适当减少胰岛素用量。

T1DM血糖监测与评估

血糖监测方法

血糖监测对反映降糖治疗的效果及指导治疗方案的调整有重要的意义。血糖监测方法包括应用血糖仪进行的自我血糖监测（SMBG）、动态血糖监测（CGM）和HbA1c的测定。

SMBG

SMBG频率需根据血糖控制水平决定，治疗开始阶段或血糖未达标者，每天监测7～10次；血糖达标者每天监测4次；特殊情况下可增加监测频率，并强调餐前血糖监测的重要性。

HbA1c监测

血糖控制良好的情况下，成人T1DM患者每3~6个月、儿童和青少年T1DM患者每3个月检测1次HbA1c。

CGM监测

对于因血糖波动大而采用可灵活调整胰岛素剂量的MDI或CSII方案者，建议使用CGM。

血糖评估方法

T1DM患者血糖评估指标包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c及血糖波动幅度。

HbA1c达标

综合考虑每日活动量、良好血糖控制的意愿、发生并发症的可能性、合并症、低血糖发生频率和低血糖史等因素，为每个T1DM患者制定个体化的糖化目标。

1．一般成人T1DM合理的HbA1c控制目标是<7.0%。无低血糖、病程较短、预期寿命较长和无明显心脑血管并发症者建议目标更严格（<6.5％）。

2．年龄<18岁的青少年患者HbA1c目标为<7.5%。

3．老年患者如无并发症且预期寿命长者，HbA1c目标为<7.5%；合并轻中度并发症者HbA1c目标为<8.0%；合并严重并发症、一般情况差者HbA1c目标为<8.5%。

4．计划妊娠者应尽可能将HbA1c控制到接近<7.0%。

低血糖

定期评估和记录T1DM患者发生低血糖、严重低血糖、无症状性低血糖、症状性低血糖及相对低血糖事件的发生情况。对于出现无症状性低血糖、或出现过一次或多次严重低血糖的患者，应该重新评估其胰岛素治疗方案。

如患者有无症状低血糖或严重低血糖事件，应该放宽血糖控制目标，严格避免近期再次发生无症状性低血糖或严重低血糖事件的风险。

血糖波动

1．日内血糖波动的评估指标包括平均血糖波动幅度、血糖水平的标准差、血糖波动于某一范围的时间百分比、曲线下面积或频数分布、最大血糖波动幅度、M-值。

2．日间血糖波动的评估指标包括空腹血糖变异系数和日间血糖平均绝对差。

3．餐后血糖波动的评估指标包括平均进餐波动指数和餐后血糖的时间与曲线下面积增值。

来源：中华糖尿病杂志, 2016,08(10): 591-597