降压和灌注——高血压危象管理目标

[GWICC2016]降压和灌注——高血压危象管理目标
2016-11-25 来源：医脉通
2016年10月，第二十七届长城国际心脏病学会议在北京召开。会上，来自山东大学齐鲁医院心内科的卜培莉教授做了题为“降压和灌注——高血压危象管理目标”的精彩报告。

高血压危象定义

高血压危象（Hypertension crisis）包括高血压急症和亚急症，高血压急症是指血压严重升高（BP＞180/120 mmHg），伴发进行性靶器官损害的表现；高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害的情况。在掌握高血压危象定义时需要注意以下三点：

1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键；
2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度；
3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。

临床表现

高血压危象的临床表现包括：①短时间内血压急剧升高，收缩压210~240 mmHg，舒张压120~130 mmHg；②头痛；③眩晕；④烦躁；⑤恶心呕吐；⑥心悸；⑦气急；⑧视力模糊。

危重程度评估

针对高血压急症危险程度的评估需要注意以下三个方面：

基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度的意义更大；
急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间段的严重性较小，反之则较为严重；
影响短期预后的脏器受损表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。

高血压急症的治疗

基本原则包括：
及时、早起准备评估病情风险、做出危险分层；
血压控制节奏和目标：制定个体化血压控制目标和用药方案
高血压急症的最终目标：迅速恰当的将患者血压控制在目标范围内防止或减轻心、脑、肾重要器官的损害，减少脏器功能受损；
高血压亚急症的初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期将血压逐渐控制；
急性期的后续管理；
去除可纠正原因或诱因；
定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。

药物降低血压——需要考虑的问题

血压与组织灌注；
血压与出血/止血/血栓/缺血；
不同脏器的不同状况对血压的不同要求；
各种降压药的特性，两面性和多面性；
明确降血压的必要性和紧迫性；
降压策略：把握合理的降压速度和幅度。

高血压急症降压目标

降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平；
依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度；
目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）；
重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死；
特殊情况（缺血性卒中、主动脉夹层）除外。

降压治疗第二目标
在达到第一目标后，应放慢降压速度；
加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度；
在后续的2~6h内将血压降至约160~110 mmHg。

降压治疗第三目标
若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。

高血压急症治疗策略

迅速降压：选择适宜有效的降压药物；静脉给药（注射泵或静脉滴注）；无创性血压监测或测量血压；情况允许，及早开始口服降压药治疗；

控制性降压：降压过程中发现有重要器官缺血表现，应适当调整降压幅度；

合理降压、药物选择：起效迅速；短时间内达到最大作用；作用持续时间短；停药后作用消失较快；不良反应、心率、心输出量和脑血流量影响小。

高血压急症常用的注射药物包括硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、酚妥拉明、尼卡地平、艾克洛尔、硫酸镁及速尿。硝酸甘油主要扩张周围静脉。周围小动脉及冠状动脉，禁用于颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者。

各种高血压急症治疗要点

高血压脑病

先将血压降低到接近正常水平，如160/100 mmHg，此后应减慢降压速度；
治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、、颅内压的降低；
迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨芐心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量；
单纯β受体阻滞剂应为禁用；
明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。

脑卒中

无害原则，避免血流灌注不足；不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗，保证脑灌注压；
应用降压药的原因：有效持久降压，不至于影响重要器官血流量。

缺血性卒中

一般不予降压治疗。收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等，或收缩压≥185 mmHg或舒张压≥110 mmHg准备血管内溶栓者需要降压治疗；
药物选择：微输液泵静注拉贝洛尔（北美地区应用较多）或者硝普钠；舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应禁用；
急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗时以利尿剂为基础。

出血性卒中

治疗目的是在保证脑组织灌注的基础上避免再次出血；需治疗情况包括：收缩压＞200 mmHg或平均动脉压＞150 mmHg，维持脑灌注压＞60~80 mmHg；如果收缩压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（平均动脉压=110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg），使收缩压维持在180 mmHg以下，平均动脉压维持在130 mmHg以下。

药物选择：美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压；钙拮抗剂能扩张脑血管，增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎用；α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应慎用；必要时应用硝普钠。

急性主动脉夹层

主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。降压治疗：保证脏器足够灌注；收缩压降至100~120 mmHg（理想血压100 mmHg）；选择静脉点滴硝普钠或尼卡地平，降压药物之前联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）。

急性心衰

决定药物的使用原则：收缩压＞100 mmHg者选择血管扩张剂，收缩压90~100 mmHg者选择正性肌力药物，收缩压＜90 mmHg者首先明确有无血容量不足。

急性冠脉综合征

治疗目标是降低血压，减少心肌耗氧量，改善预后。治疗药物首选硝酸酯类药物，早期可联合用药。尼卡地平可增加冠脉血流、保护心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果。拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能。ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗。ST段抬高患者溶栓前应将血压降至160/110 mmHg以下。

围术期高血压

应积极解决血压升高的诱因；术前血压应控制在180/100 mmHg以下；推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等；无合并以上情况的低危患者，血压下降不超过平均动脉压的20%；硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压，应慎用；术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其他降压药不适用时、肝肾功能正常者才考虑使用。

儿茶酚胺危象

儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起。注意：应避免单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势，可诱导血压进一步升高。推荐药物：尼卡地平、非诺多泮联合苯二氮卓类药物、乌拉地尔、酚妥拉明。

急诊重症监护病房血压急性升高

去除诱因：焦虑、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿潴留、急慢性疼痛。不应急于药物降压，加强动脉血压监测。

老年高血压危象治疗问题

注意 “脆性”与“顽固性”；注意基础血容量；注意舒张压；降压不要太快；注意药物不良反应、脏器低灌注可能更加有害；注意原来的治疗方案。