抗菌药物不合理使用逐个看

抗菌药物不合理使用逐个看

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抗菌药物不合理使用逐个看

■周广洁（山东威海市市立医院） 江晓霞（山东即墨市中医医院）

医药经济报2013年9月11日A07版  http://web.yyjjb.com:8080/html/2013-09/11/content_198769.htm


卫生部抗菌药物专项整治活动开展以来，规范化使用抗菌药物概念在医务人员心目中不断强化，抗菌药物的合理使用已成为各级医疗机构医务人员、卫生行政管理部门普遍关心的问题。本文就抗菌药物在临床应用中存在的一些问题进行分析，以促进抗菌药物使用的合理化、规范化。
　　
　　选药不合理
　　
　　患者:女性，25岁，急性膀胱炎，有头孢菌素类药物过敏史
　　处方：0.9%氯化钠250ml，盐酸克林霉素注射液0.6g，静脉滴注，一天2次。
　　用药分析：克林霉素适用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，而泌尿系感染最常见致病菌为革兰阴性菌，以大肠杆菌多见。因此该患者选用克林霉素进行治疗不恰当，对于急性非复杂性下尿路感染初发病人，在治疗时宜用针对革兰阴性菌、口服方便、价格较低的抗菌药物，如复方磺胺甲o恶唑片，2片/次，2次/天；或环丙沙星片，0.25g/次，2次/天。疗程通常需3～5天，再发性尿路感染疗程需更长，常需4～6周，必要时可采取联合用药。
　　
　　患者：男性，40岁，腹腔镜肾上腺囊肿切除术
　　处方：乳酸环丙沙星注射液0.2g，术前30min一次。
　　用药分析：环丙沙星作为泌尿外科手术的预防用药，主要利用其在前列腺中浓度高，可用于前列腺手术的预防用药。该患者行肾上腺囊肿切除术，为Ⅰ类切口手术，一般不预防使用抗菌药物，如合并高危因素需要使用时，宜选用一代头孢菌素，如头孢唑啉1g，术前30min使用。
　　
　　患者：女性，18岁，毛囊炎
　　处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢他啶1.5g，静脉滴注，一天2次。
　　用药分析：毛囊炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，轻症患者可针对病原菌口服给药治疗，如选用阿莫西林、一代头孢等，严重感染者可静脉给药。头孢他啶为第三代头孢菌素类，抗菌谱以革兰阴性杆菌为主，选用抗菌药物起点偏高。
　　
　　患者：女性，32岁，剖宫产
　　处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用青霉素钠400万单位，结扎脐带后静脉滴注。
　　用药分析：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌作为术后感染的主要革兰阳性菌，对青霉素的耐药率已达到90%以上，且青霉素的过敏反应比较严重，半衰期短，不足以覆盖整个手术过程，虽然有价格优势，但青霉素不适合手术预防用药。该患者可以选用一代头孢，如头孢唑啉1～2g预防手术感染。
　　
　　禁忌症用药
　　
　　患者：女性，13岁，急性细菌性中耳炎，青霉素过敏
　　处方：阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片375mg，口服，一天3次。
　　用药分析：阿莫西林使用前应进行青霉素皮试，皮试阳性者禁用。对青霉素过敏的患者，阿莫西林也是禁用的。
　　
　　用法用量不合理
　　
　　患者：女性，46岁，支气管扩张合并感染
　　处方：0.9%氯化钠注射液250ml，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（1:1）4g，静脉滴注，一天3次。
　　用药分析：支气管扩张合并感染，铜绿假单胞菌为其常见致病菌，头孢哌酮为三代头孢菌素中抗铜绿活性较强者。舒巴坦一日推荐最大剂量为4g，该患者使用舒巴坦日剂量为6g，属于超剂量用药。对于严重感染患者，可选择头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）规格，必要时可单独增加头孢哌酮的用量。
　　
　　患者：女性，7岁，急性气管支气管炎
　　处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用阿奇霉素0.5g，静脉滴注，一天1次。
　　用药分析：使用阿奇霉素时需注意稀释后最终浓度应为1.0～2.0mg/ml，所以0.5g阿奇霉素应至少用250ml 0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释，滴注时间应大于60分钟。
　　
　　溶媒选择不合理
　　
　　患者：男性，35岁，急性感染性腹泻
　　处方：0.9%氯化钠注射液250ml，甲磺酸培氟沙星400mg，静脉滴注，一天2次。
　　用药分析：培氟沙星、氟罗沙星等喹诺酮类药物，其稀释液不可用氯化钠和其他含氯离子的溶液，防止输液pH过高产生结晶。可用5%葡萄糖注射液250ml稀释，滴注时间大于60分钟，滴完后继接其他含氯离子输液前需用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
　　
　　患者：男性，60岁，褥疮感染
　　处方：5%葡萄糖注射液250ml，注射用氨苄西林钠舒巴坦钠（2:1）3g，静脉滴注，一天3次。
　　用药分析：青霉素类(苯唑西林除外)在近中性溶液中较稳定，溶于葡萄糖溶液中有一定程度的分解。氨苄西林在弱酸性葡萄糖液中分解较快，宜用0.9%氯化钠注射液100ml作稀释液。
　　
　　给药间隔不合理
　　
　　患者：女性，40岁，右下肺炎
　　处方：0.9%氯化钠注射液250ml，注射用头孢呋辛钠3.0g，静脉滴注，一天1次.
　　用药分析：青霉素类、头孢菌素类等为时间依赖性抗菌药物，且半衰期短，无显著的抗生素后效应（PAE），一天一次给药无法满足抗菌要求，反而容易导致耐药菌的产生。其用药原则是将给药时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到最低抑菌浓度（MIC）4～5倍时，再增大给药剂量，抗菌效应并不增加，反而增大其毒副作用。一般3～4个半衰期给药一次，日剂量分3～4次给药。头孢曲松由于其半衰期长，可以一天一次用药。该处方可以改为0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢呋辛钠1.5g，一天3次。
　　
　　联合用药不合理
　　
　　患者：女性，35岁，卵巢囊肿摘除术
　　处方：0.9%氯化钠注射液100ml，注射用头孢西丁2g，静脉滴注，一天3次；甲硝唑氯化钠注射液0.5g，静脉滴注，一天3次。
　　用药分析：头孢西丁为头霉素类抗菌药物，其抗菌谱较广，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌以及厌氧菌，特别适用需氧和厌氧菌混合感染。此例以头孢西丁术前预防用药即可，不需要联合应用甲硝唑（抗菌谱重合）。
　　
　　患者：男性，70岁，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病加重期
　　处方：盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g，静脉滴注，一天1次；泼尼松龙片40mg，口服，一天1次。
　　用药分析：氟喹诺酮类有干扰糖代谢，引起血糖升高或降低以及关节损害、跟腱炎的不良反应。该患者为老年人，有糖尿病史，合并使用激素，上述不良反应均可能加剧。该患者可以改用β-内酰胺类抗菌药物控制感染。
　　结语
　　抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应以及减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确合理，基于两方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌感染者方可使用抗菌药物，轻症感染可接受口服给药者，应根据可能病原体选择口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染者，在经验性应用抗菌药物之前，应留取相应的标本进行病原学检查，以尽早明确病原菌。
　　选定合适的抗菌药物之后，要根据其药代动力学特点和患者特点（年龄、肝肾功能、合并疾病等）给予恰当的给药方案，包括溶媒选择、给药量、给药次数、疗程等，给药过程中应注意滴速，监测有无不良反应发生。
　　另外，作为专业性较强的处方药，患者使用抗菌药物前还是应咨询医生后再做决定，不要擅自用药。

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