刘宇扬：ACEI对心血管病治疗作用的再认识

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）最早发现于美洲洞蛇的毒液，经提取获得的九肽替普罗肽。20世纪70年代，第一个ACEI问世。90年代，ACEI成为新一代降压药在临床广泛应用，一方面扩张血管，降低血压；另一方面，有许多独特和广泛的药理作用，对心、脑、肾等靶器官有保护作用。新世纪以来，不断有临床研究证实ACEI不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者预后，拥有独立于降压作用之外的心脏保护作用。

2016年7月9日至10日，北京大学心血管转化医学论坛2016暨首届北京大学国际心脏康复教育论坛在北京丽亭华苑酒店隆重召开。会上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的刘宇扬教授以“ACEI对心血管病治疗作用再认识”为题做了总结报告。

一、ACEI作用机制

刘教授表示，ACEI能够同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用。ACEI增加缓激肽的同时减少血管紧张素II。

由此可见，ACEI不仅是单纯的降压药，还能够抗炎、抗氧化、保护血管内皮、延缓动脉粥样硬化进展，拮抗血管紧张素II诱导的血小板凝集，同时兼具了其他的心血管保护作用。从上世纪末到本世纪初，ACEI相关的临床试验覆盖了整个心血管事件链，最终目的是减少患者死亡率。

无论是中国指南还是欧美指南，均推荐ACEI作为高血压治疗的优选药物，将ACEI作为起始治疗的首选药物或联合治疗的基础用药。

二、ACEI在冠心病患者中的合理应用

急性冠脉综合征

1998年发表于《Circulation》的meta分析结合了4项研究，总共荟萃了近十万急性心梗患者。结果显示心梗急性期（36小时内）持续使用ACEI 4~6周可显著降低患者的30天死亡率。SMILE研究显示，5周的ACEI治疗降低了患者的死亡及严重心衰发生率，效果持续1年以上。此外还有多项研究发现急性心梗患者早期应用ACEI可降低全因死亡及严重心衰发生率。

2015年《STEMI急性心梗诊疗指南》和2015年《欧洲NSTE-ACS指南》推荐，所有无禁忌症的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（I，A），同时强调早期启动ACEI治疗。2016年《ACEI在急性心梗患者中应用的中国专家共识》建议，STEMI患者发病24小时内，在无禁忌症情况下建议早期应用ACEI，24~48小时用到足量；除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。

除了早期应用之外，指南还推荐长期的ACEI治疗。AIREX结果显示，长期用药5年后，ACEI显著降低心梗患者全因死亡风险达36%。

稳定性冠心病

ACEI用于稳定性冠心病的最经典证据就是HOPE研究，之后还有EUROPA和PEACE研究。这些研究证实，无论是对冠心病患者还是冠心病高危人群，ACEI都可降低其全因死亡和心源性死亡风险，延缓动脉粥样硬化进展，降低新发糖尿病及严重心衰发生的风险。

2016年《ACEI在冠心病患者中应用的中国专家共识》建议，对于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防；对于低危的稳定性冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。

冠心病合并其他疾病

ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循证医学证据包括了合并左心功能不全或高血压的患者。对EUROPA/HOPE/PEACE的meta分析显示，ACEI显著降低了冠心病患者的复合终点、全因死亡、心血管死亡、非致死性心梗、卒中、需住院心衰及CABG的相对风险。

临床医生对ACEI用于心衰治疗是非常熟悉的。ACEI是第一类被证明能降低心衰死亡率的药物，是心衰治疗的基石。ACEI是每一阶段（A~D）都推荐应用的药物。HOPE结果显示，ACEI显著降低心衰发生率达23%。对39项试验的meta分析发现，ACEI治疗组的总体死亡率降低24%，因心衰住院或死亡的比例降低35%。2013年ACCF/AHA心衰指南对ACEI在心衰患者中的应用予以了I A类推荐。

三、ACEI与动脉粥样硬化

ACEI抑制缓激肽降解，通过内皮细胞释放NO和PgI2，有效发挥扩血管作用，同时NO有助于内皮细胞的完整性，抑制血小板的聚积和粘附及平滑肌细胞的有丝分裂，可抑制增殖性动脉粥样硬化斑块的形成。ACEI也通过抑制血管紧张素、内皮素导致的血管收缩反应，减少血管痉挛，起到稳定斑块的作用。

国内的小规模研究（n=70例）发现，卡托普利可减轻血管IMT，改善血管顺应性，降低血管阻力，改善颈动脉血流，随着治疗时间延长其效益更为显著。SECURE研究还发现，ACEI可有效延缓心血管高危患者的动脉粥样硬化进展。

ABCD试验发现，在降压幅度一致的情况下，ACEI减少糖尿病患者致死和非致死性心梗的效果优于CCB。对ABCD、CAPPP、FACET和UKPDS的meta分析发现，ACEI在减少糖尿病不良事件方面的效果优于其他降压药。HOPE 2研究发现，长期使用雷米普利可使新发糖尿病风险降低31%。PROGRESS研究发现，ACEI可降低各种类型卒中的再发风险，使致死性/致残性卒中风险下降1/3，脑出血风险下降1/2，脑局部缺血危险下降1/4。

因此，2016年《ACEI在冠心病患者中应用的中国专家共识》推荐，对合并心衰的冠心病患者，应予以ACEI治疗，以控制心衰、预防心肌梗死复发和降低心衰再住院率；对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者，无禁忌症时应立即启动并长期给予ACEI治疗；ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。

2014年美国与欧洲指南均对ACEI用于冠心病合并其他疾病患者治疗予以了I A类推荐。

综上可见，ACEI囊括了6项强适应证，包括心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危、糖尿病、慢性肾病及预防卒中再发。ACEI是高血压一线用药、各类冠心病首选用药（早期应用、长期足量）；也是心衰治疗的基石，需要无限期终生使用，除非有禁忌症或不能耐受。

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