基层雾化“三大纪律”

临床┃基层雾化“三大纪律”2016-06-22 王树平 [url=]村医之家[/url]

1严格掌握雾化治疗的适应证与禁忌证
雾化治疗的功效主要有消除支气管炎症和水肿、解痉、稀释痰液和帮助祛痰。其适应证及禁忌证如下。
适应证
①手术气管内插管或气管切开术后，目的是湿化气道；②上呼吸道急性炎症；③支气管哮喘急性发作或维持治疗；④肺气肿、肺心病合并感染痰液黏稠，排痰困难，或有支气管痉挛呼吸困难者、支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液黏稠不易咳出者等。
禁忌证
①急性肺气肿；②支气管哮喘患者不宜用超声雾化，由于较多雾粒进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重；③对雾化药物过敏者等。
2雾化给药治疗的药物选择要适宜
常用于雾化治疗的药物
糖皮质激素    是当前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物。可有效缓解哮喘症状，改善肺功能，控制气道炎症，减少急性症状发作次数以及降低死亡率。雾化吸入糖皮质激素应选择专门的吸入性制剂，如国内药物有布地奈德，进口药物有丙酸氟替卡松等。
支气管舒张剂    是哮喘和慢阻肺患者预防或缓解症状所必需的药物，吸入治疗为首选的给药方式。常用药物有β受体激动剂，如沙丁胺醇溶液或特布他林雾化液(SABA)等，以及抗胆碱能药物，如异丙托溴铵或复方异丙托溴铵雾化溶液(SAMA或SAMA+SABA)等。
黏液溶解剂    比如α-糜蛋白酶和盐酸氨溴索，可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。
鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性，不推荐用超声雾化给药方式，宜用喷射雾化给药。但也有人认为，无论是α-糜蛋白酶还是盐酸氨溴索，都没有证据表明可以让相关患者受益，反而有可能加重气道高反应性。

抗生素    常用的有喷他脒，用于治疗肺孢子虫肺炎(PCP)；妥布霉素，被批准用于慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者，其目标是治疗或预防铜绿假单胞菌早期定植，维持目前肺功能状态及减少急性加重发作次数；两性霉素B雾化吸入可预防及治疗移植患者气道真菌感染，具有局部浓度高、针对性强及全身不良反应小等优点，但FDA未批准作为雾化使用，仍以静脉和口服用药为主。

气道湿化剂    蒸馏水、0.45%盐水或生理盐水。亦可作为雾化药物的稀释剂。
不推荐用于雾化的药物
地塞米松    结构上无亲脂基团，水溶性大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用；肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入发挥局部抗炎作用；半衰期长，容易体内蓄积，对丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用增强，故不推荐使用。
庆大霉素    由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性。此外，庆大霉素还能对气道黏膜产生刺激作用，引发炎性反应，而气道内炎性细胞及介质聚集，可导致继发性自由基损害；对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。
茶碱    对气道上皮有刺激作用，不推荐用于雾化吸入治疗。
中药注射液    疗效的可靠性及安全性均有待验证，不推荐使用。
3雾化给药治疗的细节需掌握
●一般而言，超声雾化和喷射雾化每次雾化吸入时间均不应＞20 min。
●雾化给药应预防呼吸道再感染，要加强口、鼻、咽的护理，还要注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒。
●雾化有增加呼吸道阻力的可能。当雾化吸入完后，有些患者的呼吸困难可能反而加重，此时除警惕肺水肿外，还可能由于气道分泌物液化膨胀，阻塞加重导致。因此，咳痰能力差的老人和小孩须谨慎，雾化吸入治疗前或后最好吸痰。
●雾化一次所用液体量不宜过多，尤其是患儿，液体用量过大有引起肺水肿或水中毒的可能。
●给哮喘患者特别是婴幼儿面罩氧气雾化吸入时，由于面罩的溢气孔太少，二氧化碳不能溢出，患者实际上在面罩中重复呼吸二氧化碳，其血中PaCO2 迅速上升，可能导致急性呼吸性酸中毒，哮喘病情加剧，所以雾化吸入时间不宜超过5～10 min。
●雾化吸入激素的主要不良反应是对口腔、咽喉的局部作用，如声音嘶哑、霉菌感染等，所以用药后应及时漱口。
●在氧气雾化吸入过程中，注意严禁接触烟火及易燃品。
作者：王树平（湖北省黄冈市中心医院药剂科）排版：刘清华

虽然讲的是基层雾化，当对我们大家都是有用的临床知识

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