【转贴】重症感染抗菌药物选择：广覆盖与个体化

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重症感染抗菌药物选择：广覆盖与个体化                     
作者：周华 俞云松 周建英

降阶梯治疗(De–Escalation Therapy)是针对重症细菌感染的抗感染治疗策略，日常工作中常被称为广覆盖治疗或重锤猛击。名称上的改变不经意间体现了临床思维上的简单化趋向，事实上降阶梯治疗的几个关键问题是抗感染治疗过程中不断需要面对与思考。

对不同严重程度感染的患者，即使感染部位、感染病原菌相同，最合适的抗菌药物选择也有差别。如，我国"产超广谱β–内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识"明确指出，对产超广谱β–内酰胺酶肠杆菌科细菌所致重症感染如血流感染或腹腔、尿路等感染继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者首选碳青霉烯类抗生素；而对产ESBLs细菌所致轻中度感染(包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染)可选用头孢哌酮–舒巴坦、哌拉西林–他唑巴坦、头霉素类等作为初始治疗。

笔者借临床工作中遇到的重症肺炎患者的诊治谈谈对重症细菌感染初始抗感染治疗的几点看法。患者女性，59岁，个体商人，无基础疾病。2013年10月21日出现胸闷气急，伴畏寒发热，体温最高达39.8℃，胸部CT提示两肺感染，白细胞24.98×109/L，C反应蛋白200 mg/L，痰培养提示正常菌群生长。10月23日症状进一步加重，氧袋面罩吸氧下血氧饱和度下降至80%，心率130次/min，予气管插管、机械通气。患者重症肺炎诊断明确，适合降阶梯治疗策略，在获得病原体前的经验性治疗适用广覆盖的方案。临床医生给予亚胺培南(0.5 g，每6小时1次)＋万古霉素(1.0 g，每12小时1次)＋伏立康唑[0.2 g，每12小时1次(负荷剂量0.3 g，每12小时1次×1 d)]，12 h后根据细菌学检查结果调整抗菌治疗方案。这个经验性的初始治疗方案看似足够广谱实则不够准确。首先这个方案是过度的，我国无基础疾病患者社区获得性肺炎的病原学中甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、真菌的分离比例极低；其次这个广覆盖方案也不全面，作为重症社区获得性肺炎重要病原体的军团菌未能覆盖。

总之，广覆盖治疗、合理抗菌药物选择的前提是病原体和耐药性的判断，需要根据临床的蛛丝马迹来进行合理全面的判断，这恰恰是个体化的。任何广覆盖治疗均应是基于个体患者的独特临床特征，适当覆盖可能病原体的方案。

前述的重症肺炎患者，在初始抗感染治疗的同时进行了病原菌筛查，包括痰涂片、痰培养、血培养、病毒检测、真菌抗原检测等。并且在入院12 h即进行了支气管肺泡灌洗及下呼吸道毛刷，标本革兰染色见到大量中性粒细胞及革兰阴性球杆菌，可见中性粒细胞对革兰阴性球杆菌的吞噬现象。据此考虑不动杆菌肺炎。但患者无基础疾病、无近期抗生素暴露及医院接触史，社区获得性重症肺炎难以用不动杆菌解释，不动杆菌肺炎极可能在气管插管后继发。根据所在ICU不动杆菌的耐药情况，治疗方案调整为头孢哌酮–舒巴坦(1∶1)(2.0 g，每6小时1次)＋替加环素[50 mg，每12小时1次(首剂100 mg)]。3 d后支气管肺泡灌洗及毛刷培养结果提示，不产超广谱β–内酰胺酶肺炎克雷伯菌及广泛耐药鲍曼不动杆菌生长，提示重症社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎合并医院获得性不动杆菌肺炎。继续头孢哌酮–舒巴坦(2.0 g，每6小时1次)＋替加环素(50 mg，每12小时1次)治疗2周，患者病情好转，反复痰培养阴性。

从经验性治疗时的广覆盖→积极的病原体寻找→培养结果的科学解读及抗菌药物的合理选择，均是降阶梯治疗策略不可分割的环节，所有这些步骤均是基于患者临床特征的极具个体化的临床决策过程。降阶梯治疗策略本质上应该是个体化治疗策略。

参考文献（略）