治疗青春期月经不调

治疗青春期月经不调
2016-04-13 07:10 来源：丁香园作者：付虹
青春期的概述
青春期（adolescence，puberty），「自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁」的年华，是从儿童期至成年期的过渡时期，即从第二性征出现、生殖功能逐渐达到成熟的时期。青春期的起止时间大约为从 9～12 岁到 18～20 岁。通常月经初潮出现在乳房发育后（2.3±1.0）年，但少数女孩月经初潮发生在乳房开始发育后数月内。
第一次月经来潮称月经初潮，是青春期发育的一个重要标志。月经初潮年龄有提前趋向，欧美的资料表明平均初潮年龄每 10 年提前了 6 个月。
青春期的月经很任性
月经来潮提示卵巢产生的雌激素足以使子宫内膜增殖，雌激素达到一定水平且有明显波动时，引起子宫内膜脱落即出现月经。由于此时中枢对雌激素的正负反馈机制尚未成熟，即使卵泡发育也不能排卵，故月经周期常不规律，经 5～7 年建立规律的周期性排卵后，月经才逐渐正常。
环肥燕瘦两相宜，太胖太瘦月经都不爱
出现月经初潮所需的临界体脂含量为体重的 17%，维持正常排卵月经周期所需的最低体脂含量为体重的 22%～24%。当体重低于理想体重的 10%～15%，或机体贮存的脂肪消耗 1/3 以上时，可发生初潮延迟或闭经。严重肥胖也常导致初潮延迟。适当的体重及体脂含量对维持正常月经周期是需要的。
青春期的困惑
1. 性早熟；2. 青春期延迟；3. 青春期功能失调性子宫出血；4. 青春期多囊卵巢综合征；5. 闭经。
发病机制
（1）下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的发育不完善
初潮并不意味着发育成熟。青春期功血患者血 E2 水平在育龄女性的正常范围内，但缺乏正常周期中期 E2 正反馈所诱导血 LH 峰，提示主要原因是下丘脑 - 垂体对雌激素的正反馈反应异常。
月经初潮 1 年内，80% 的月经是无排卵月经。初潮后 2～4 年内无排卵月经占 30%～55%，初潮 5 年时可能仍有不到 20% 的月经周期尚无排卵，有 1/3 的周期为黄体不足。如果此时受到过度劳累、应激等刺激，或肥胖等遗传因素的影响，就可能引起无排卵功血或其他月经病，如多囊卵巢综合症。
（2）子宫内膜局部因素
对子宫内膜异常出血的机制尚未完全了解，曾有许多学说对其进行了解释。如子宫血管异常；前列腺素的代谢失调；凝血和纤溶异常；L 型细菌。
（3）精神心理因素
少女情怀总是诗，有时下雨有时晴。青春期少女正处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，感情脆弱，当机体受内部或外界各种因素，如精神紧张、恐惧、忧伤、过度劳累、营养失调、贫血、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物影响时，可通过大脑皮质和中枢神经系统，引起下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。
（4）遗传因素
临床表现
（1）青春期功血常见于 13～18 岁，大多数为无排卵性功血，临床特点为「三不」，周期长短不规律，经期长短不一，血量多少不定。
（2）出血量的多少由雌激素主宰：
当雌激素高水平突然下降时，出血量较多，且持续时间长，出血多时有大血块，血色素可低至 30～40 g/L。
当子宫内膜不是大片的完全脱落，而是区域性的坏死脱落，出血时间长，有时可长达数月。
雌激素长期处于一定的水平，子宫内膜无坏死剥脱，临床上表现为闭经，可长达数月甚至 1 年。
（3）出血过多导致贫血时，可表现为头晕、乏力、活动后气促、心悸，下肢轻度浮肿，食欲不振，多梦或失眠等。盆腔检查均属正常范围，子宫可稍肥大，质较软，两侧有时可有轻度压痛。
实验室检查
（1）血常规：正常或贫血，继发感染时白细胞和中性粒细胞会升高。血液病时会有血小板和出凝血时间异常。
（2）有无排卵的监测：基础体温测定：多数呈单相基础体温，也可以表现为不典型双相或黄体功能不足。或者估计下次月经前 5～9 天（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。
（3）性激素测定：LH 或 FSH 相对过多，或 LH/FSH 比例不协调，雌激素水平位于卵泡期，孕激素水平低，睾酮（testosterone，T）水平相对高。
诊治要点
（1）常规询问病史，常规病史中尤其注意初潮、月经史、发病年龄、发病情况、可能诱因及性激素治疗情况，伴发其他疾病或疾病史，如有无甲状腺、肾上腺、肝脏与血液病等及其治疗史。
（2）全面体格检查：注意全身发育营养及精神状况，有无贫血、肥胖与多毛，有无泌乳、肝脾大及出血倾向，应行常规妇科检查。
（3）选择适宜和灵敏的临床诊断方法：
超声：对子宫内膜厚度测量及动态观察，可了解生殖器官状况。
诊断性刮宫和宫腔镜：由于青春期功血患者绝大多数尚无性生活史，仅对出血多而药物治疗无效或可疑宫内病变者，必要时进行诊断性刮宫和宫腔镜（可考虑使用不破坏处女膜的宫腔镜检查）。宫腔镜可在直视下选点取材，发现宫腔内微小病变，减少误诊。
（4）造成子宫异常出血的原因有很多，包括妊娠合并症及生殖系统其他疾病、医源性疾病及全身性疾病，需要逐一排除。
治疗
止血
（1）联合用药：出血量不多，轻度贫血者可于月经第 1 天采用口服复方短效避孕药（如妈富隆、优思明等）共 21 天，停药 7 天，共 28 天为一周期。
急性大出血、病情稳定，可选用第 3 代复方短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶、达英 -35，用法为每次 1～2 片，每 8～12 小时 1 次，止血后每 3 天递减 1/3 量至每日 1 片维持量，共 21 天或血色素升至 90 g/L 停药。
（2）雌激素：青春期功血急性大出血，血色素＜80 g/L，可用大剂量雌激素迅速提高血内雌激素浓度，使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上，短期内修复创面而止血，也称为雌激素内膜生长法。
目前，多选用结合雌激素戊酸雌二醇（补佳乐）每次 2 mg（目前结合雌激素倍美力已下市，补佳乐目前是临床最为常用的结合雌激素）或倍美力口服 1.25 mg，每 4～6 小时一次，血止后每 3 天递减 1/3 量，直至维持量补佳乐每次 1 mg，每日 1 次，也可用苯甲酸雌二醇 3～4 mg/ 天，出血停止后 3 天开始减量，通常每 3 天以 1/3 量递减，从血止日期算起第 21 天或血色素升至 90 g/L 停药。间断性少量长期出血者，可用生理剂量雌激素治疗。如补佳乐每次 1 mg，每日 1 次，共 21 天或血色素升至 90 g/L。
各种雌激素治疗过程中，当血色素升至 90 g/L 以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的。
（3）孕激素：适用于血色素＞80 g/L、生命体征稳定的患者。补充孕激素可使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后短期即有撤退性出血，子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫的作用，也称孕激素内膜脱落法。常用：黄体酮每日 20～40 mg 肌内注射，用药 3～5 天；地屈孕酮 10 mg，2/ 天，用药 10 天；微粒化黄体酮每日 200～300 mg，用药 10 天；醋酸甲羟孕酮（MPA）：6～10 mg，口服，每日 1 次，共 10 天。停药后 3～7 天内膜脱落出血。
（4）刮宫术：刮宫术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变，对未婚、无性生活史的青少年，除非要除外内膜病变，不轻易选择刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血，或需要行子宫内膜组织病理检查者。可考虑使用不破坏处女膜的宫腔镜检查。
（5）辅助治疗
一般止血药包括氨甲环酸（妥塞敏）每次 1 g，每天 2～3 次，或酚磺乙胺（止血敏）、维生素 K 等。1）丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血，并有协助止血作用。2）矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。3）矫正贫血：对中、重度贫血患者在上述治疗的同时，可给与铁剂和叶酸治疗，必要时输血。4）抗炎治疗：对出血时间长，贫血严重，抵抗力差或有合并感染临床征象，应及时应用抗生素。
调节月经周期
（1）雌、孕激素序贯疗法：即人工周期，为模拟自然周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌、孕激素，常用补佳乐 1～2 mg（或结合雌激素 0.625 mg），于出血第 5 日起，每晚 1 次，连服 21 天，至服药第 11 日每日加用黄体酮注射液 20 mg(或甲羟孕酮 8～10 mg 口服) 两药同时用完，停药后 3～7 日出血。于出血第 5 日起重复用药，一般连用 3 个周期。用药 2～3 个周期后，患者常能自发排卵，若患者体内有一定雌激素水平，雌激素可采用半量或 1/4 量。
（2）后半周期疗法：于月经周期后半期（撤药性出血的第 15 日）服用地屈孕酮 10～20 mg/ 天，连服 10 天，或者微粒化黄体酮胶囊 200～300 mg/ 天共 10 天，或甲羟孕酮 8～10 mg/ 天共 10 天，酌情应用 3～6 个周期。
青春期功血的防治还需要必需的辅助治疗
少女情怀总是诗，青春期的女孩子虽然处于最美好的年华，但是，任何干扰下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴分泌调节的因素均可致月经失调比如功能失调性子宫出血。青春期功血在药物治疗上有多种选择和组合，需要根据患者的临床表现、个人意愿和具体情况综合考虑，制定个体化方案。
除了依靠药物止血、调节月经周期，青春期功血的防治还需要必需的辅助治疗，如适时纠正贫血，改善生活方式等，如合理膳食增加蛋白质含量，减轻贫血程度。有文献报道，体质量指数超标或肥胖患者对药物的敏感性差，药物治疗后周期恢复差，认为体重指数超标和肥胖是周期控制不良的一个独立预后不良的因素。BMI 超标者为多囊卵巢综合症的高危因素。因此，青春期 DUB 的 BMI 超标者应改善生活方式，降低体重，对降低复发率有益。
参考文献：
1.《中华妇产科学》第三版，主编曹泽毅。
2.《生殖医学临床诊疗常规》2013 年 6 月第 1 版，乔杰主编
3.《异常子宫出血诊断与治疗指南》2014 年
4.《青春期功血治疗方法及疗效影响因素新进展》郑小敏，陈静平《中国现代药物应用》2015 年 1 月第 9 卷第 1 期
5.《功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南（草案）》《中华妇产科杂志杂志》2009 年 3 月第 44 卷第 3 期

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