分级诊疗来了，药学服务咋配套？

分级诊疗来了，药学服务咋配套？

医药卫生报记者 朱晓娟  通讯员 冯建民

分级诊疗来了，基层服务要跟上

    “近年来，有关调查显示，我国基层医疗卫生机构诊断高血压病和糖尿病较为容易，但这两种疾病的控制达标率并不高。”谈起目前基层控制慢性病的现状，河南省人民医院药学部临床药学科临床药师组组长柴东燕以高血压病为例进行了介绍。有调查显示，2009年，三级甲等医院接受治疗的高血压病患者达标率为31.1%；2011年，社区对高血压病患者的有效控制率仅为5%。
    究其原因，柴东燕认为，这是由于慢性病患者回到社区后，其用药的依从性和对疾病的认识度不高，不能够较好地维持治疗。“因此，基层要想较好地控制慢性病，首先应加强各项医疗服务”。
    “控制慢性病，基层药学服务也将成为必不可少的一个环节。”驻马店市第一人民医院药学部主任桂委解释称，这是因为，治疗高血压病和糖尿病的药品种类繁多，作用机制又各不相同，而且高血压病和糖尿病大多合并有身体其他部位的病变，所以在用药的选择上相对复杂。另外，药师相比医生的优势就在于，前者更了解药物的药理作用机制、相互作用、不良反应等，能够在众多的药物中筛选出最适合患者的那一种，并能够及时发现药物之间的相互作用及辨别药物的不良反应。
    “由于受教育程度、个人观念、经济状况等原因的影响，基层多数患者的用药依从性极差。”博爱县人民医院药剂科副主任药师范金玲深有感触地说，某些高血压病患者在收缩压180毫米汞柱无任何感觉时，自认为身体并无不适不需要降压治疗；还有一些患者会自主就诊于多个医生，出现重复用药的现象。“不遵医嘱用药是造成慢性病治疗失败的原因之一。因此，提供药学服务可以有效提高慢性病患者的用药依从性，有助于慢性病的综合管理”。
    高血压病与糖尿病的病情发展与控制，还与患者的日常生活、饮食习惯有很大的关系，所以在用药的基础上保持一个良好的生活、饮食习惯对于病情的控制有事半功倍的效果。因此，桂委建议，药师在对慢性病患者进行用药教育的同时，还可以顺便给予患者饮食及生活上的合理化建议。

基层药师对“临床药学”概念缺失
    采访中，受访的药学人员纷纷表示，基层药学服务在慢性病管理中具有举足轻重的作用，但现状是，多数还停留在药师坐在窗口按照医生开的药单抓药、配药、发药，简单地交代药物的用法用量上，还没有实现“以药物为中心”向“以患者为中心”的转变。
    柴东燕分析认为，这主要体现在以下几个方面：
    基层医疗卫生机构对药学服务不够重视。长期以来，一直将药剂科视为辅助性科室，很少将提高药学服务水平上升到提高医疗质量的高度上来。
    基层医疗卫生机构药学服务人才短缺。目前，在基层工作的药师部分为非药学相关专业，其上岗后再学习、再教育的机会有限，药学知识陈旧，对患者进行用药指导较少。加之基层药房配备工作人员少，药师往往忙于抓药，参与临床的积极性就不高。
    基层医疗卫生机构的药师对“临床药学”概念缺失。药学服务是药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、患者和家属）提供直接的、负责任的、与药品使用有关的服务。多数基层药师根本不了解这一概念，他们认为只要对患者态度好，按方取药，不抓错药、配错药，其服务质量就合格了。
    桂委补充说，基层患者对药师的认识不够及对医生的过分依赖，使得基层药师在药学服务上显得力不从心。
    面对上述现状，受访的药学人员认为，现阶段，我国基层医疗卫生机构的药学服务发展还处于起步阶段，仍存在很多的问题，需要不断完善和提高。
    对此，桂委从几个方面提出建议：应加强基层药师的理论知识培养，为他们提供更多接受新知识、新思想的机会；从立法层次上强调药学服务的重要性，使基层医疗卫生机构的负责人及医务人员认识到药学服务的不可或缺；加强对公众的宣传，让公众进一步认识临床药师这一群体，进而让公众知道临床药师能够为他们做些什么。
    针对如何提升基层药学服务水平，柴东燕也提出了一些具体的建议：基层药师可以参与团队服务，与医生、护士、营养师等形成团队；建立居民药学档案，为患者转诊提供翔实的药物应用资料；通过开展讲座、茶话会、糖友会等形式，不断提高居民的疾病防控意识。

分级诊疗对大医院药学服务的影响

    此次分级诊疗试点工作的实施，对大医院药学服务带来的一系列影响，也成为业内人士关注的焦点。
    桂委分析称，分级诊疗工作实施后，大医院接诊的患者病情会更加复杂，用药问题也会更加复杂，对药学服务水平的要求也会更高。
    范金玲认为，今后大医院药学服务的着力点将在个体化用药上。虽然都是高血压病或糖尿病，由于每位患者的年龄、性别不同，血压、血糖水平不同，肝功能、肾功能情况各异，生活习惯的不同，并发症也会有差异，因此，根据每位患者的具体情况进行个体化用药至关重要。
    关于个体化用药，桂委认为，大医院的血药浓度监测和基因检测手段将会为更多病情复杂的患者提供更精准的医疗服务。
    分级诊疗试点工作的实施，对于大医院参与高血压病和糖尿病临床工作的临床药师也将产生诸多影响。因此，大医院临床药师今后的着力点将有所改变。
    其实，柴东燕所在的河南省人民医院临床药学团队对此早有尝试。她认为：“今后大医院的临床药师应立足本院，辐射基层。”
    柴东燕结合工作经验为同行们介绍了几种路径：
    临床药师应加强自身学习，服务疑难危重症患者，例如特殊人群的治疗，如儿童、老年人、妊娠妇女、哺乳期妇女等；危重并发症的患者，如糖尿病酮症酸中毒等；并发严重靶器官损害的患者，如严重肾功能不全、严重视力下降的患者；在基层治疗过程中，出现了难以处理的药物不良反应的患者。
    上下联动，深入基层，带动基层医疗卫生机构药学服务能力的提升。临床药师深入基层，了解基层诊疗特点及临床药学工作，切身体验基层药师的工作状态，为基层药师提供现场指导和合理用药建议。
    培训带教基层药师，提高基层药师药学服务水平。针对基层药师在临床药学知识和药学服务技能等方面的实际需求，进行多种形式的培训带教。

谢谢分享。分级诊疗的确需要提高医护药的水平。

分级诊疗说的很高大上，但实际上是基层医院现在实行绩效之后，基本无鼓励多收病人，稍微有点重的就往上推，我们临床专家下去帮扶，人家还不怎么愿学，因为学了也不用

3楼说的情况，我们这是存在的。