白蛋白误用知多少（转自：家庭医生报）

5414 · 发表于 2007-5-17 22:23:23

许多人将医疗上常用的白蛋白制剂当作营养品使用,认为白蛋白营养丰富,可以防病治病、增强体质,一旦觉得自己体质虚弱、精神不振或有其他不适时,便要求医生为自己输注白蛋白。这不仅没有必要,还造成了宝贵的医药资源的浪费。反之,有人认为白蛋白可能传播病毒性肝炎、艾滋病等,即使需要也不敢用,也大可不必。

　　既然白蛋白有明确的临床应用适应证,把它当成包医百病的万能药或补品就不对了。夸大白蛋白作用的误区主要有以下几个方面:
　　1.“增强机体免疫力”:白蛋白与免疫球蛋白分属不同种类的蛋白,球蛋白与机体的各种免疫功能息息相关,而白蛋白并不参与机体抗体的形成,增强机体免疫力纯属无稽之谈。并且在大剂量输注时,白蛋白制剂中的若干生理活性物质,如微量内毒素、血管舒缓素等偶有可能引起机体免疫功能下降。
　　2.“提供丰富营养”:对于氮代谢正常的人,应用白蛋白补充营养与吃普通高蛋白食品并没有什么差别,反而弊多利少。因为白蛋白不仅缺乏一些人体必须的氨基酸,而且白蛋白输入人体分解后,再利用率相当低,并可能促进自身白蛋白的分解。美国联合保健联盟(UHC)标准也指出“对于需要营养支持的病人来说,白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”。
　　3.“广泛用于各种危重病人的救治”:目前,并没有证据表明白蛋白的使用对危重病人的救治具有明显作用,仅在一些脑梗死的实验研究中提示可能有一定的作用。因此,应用白蛋白并不能改善疾病的预后,而现在很多医生或患者家属把白蛋白作为一种万能药用到各种危重病人身上,不但增加了额外的医疗支出,甚至可能加重病情,得不偿失。
　　此外,所谓“传播肝炎、艾滋病”的担心完全没有必要。目前使用的人血白蛋白是在有稳定剂时经60℃10小时加温灭活病毒,在这种条件下HBV、HCV、HIV等病毒均已丧失传染性;且白蛋白无抗原性,可反复输注,比输注血浆或全血安全很多。
　　白蛋白作为药品,对之应有恰如其分的态度,夸大和畏惧都是不对的。临床应用中不可疏忽大意,应由医师掌握。对于白蛋白有严重过敏史、高血压患者、急性心脏病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、严重贫血患者、肾功能不全患者等,白蛋白都是禁止用或至少是慎用的。千万不要因为盲从而踏进滥用的陷阱里,否则失去的不仅仅是金钱,还有您的健康!

5414 · 发表于 2007-5-17 22:23:36

相关链接

　　白蛋白究竟有哪些功能?
　　过去白蛋白又称清蛋白、是一类分子量较小(约4.6万道尔顿)、呈球状、并能溶于水的蛋白质。白蛋白是血清中含量最丰富的蛋白质,占其总蛋白量的50%以上,是血液总渗透压的主要调节物质,具有维持血液正常渗透压、运输、解毒和抗休克等作用,也是组织修复再生的必要成分。临床上使用白蛋白具有严格的适应证,常见失血创伤和烧伤等引起的休克、脑水肿及损伤引起的颅压升高、肝硬化及肾病引起的水肿或腹水、低蛋白血症的防治。它的功能主要有:
　　1.提高血浆胶体渗透压,具有扩充血容量及抗休克的作用。白蛋白是一种分子胶体,而血浆胶体渗透压的70%～ 80%是由白蛋白形成,每5克白蛋白在维持机体胶体渗透压方面,约相当于100毫升全血的功能。白蛋白的扩容作用是晶体物质的5倍,比晶体的扩容速度快,需要量小。
　　适用于急性低血容量患者,如烧伤、创伤等;此外,在某些特殊情况下,如严重腹泻、肝硬化、肝移植、肾病综合征、严重肺水肿、血浆置换等时,患者同时伴有低蛋白血症,白蛋白可作为扩容的首选药物。使用白蛋白扩容必须严格掌握适应证,由于它的高渗作用,过量注射时可造成脱水、机体循环负荷增加、充血性心力衰竭和肺水肿,也可加重肾脏衰竭;另外在一些血管通透性发生改变的患者,白蛋白渗透到组织中,可能加重病情。
　　2.补充血浆蛋白量,用于各种导致白蛋白减少的疾病。慢性肝炎、肝硬化、慢性肾病、肿瘤、营养不良等均可导致白蛋白减少。有研究显示,血浆白蛋白每下降2.5克/升,死亡危险性增加24%～56%;调整了危险因素和基础疾病以后,这种危险性依然存在。由此有人认为,白蛋白分子对人体有直接保护作用。但这种说法尚缺乏更为有力的证据。
　　目前,比较明确的是白蛋白在低蛋白血症导致的水肿中的应用,如脑水肿、肺水肿、肝硬化腹水等。当白蛋白<30 克/升、血浆蛋白><52克/升时,可导致水分留,纠正低蛋白血症、输注人血白蛋白能迅速提高血浆胶体渗透压,把组织间隙中的多余水分吸入血管中,再用呋噻米(速尿)利尿,可达到快速消除水肿的目的。然而,对肝硬化、门脉高压病人如过快过多输注白蛋白可致食道、胃底静脉破裂出血,从而加重病情。（来源：《家庭用药》）

飞儿 · 发表于 2007-5-27 10:33:17

人血白蛋白是临床常用的一种天然血液制品。按照《中国生物制品规程》标准制造和检定的产品，是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60℃10小时加温灭活病毒后制成，白蛋白含量在96%以上，含适宜稳定剂，不含防腐剂和抗生素，供静脉输注。随着我们对危重病人病理生理过程的进一步深入了解，临床中使用白蛋白引起越来越多的争议。白蛋白具有很多生理学功能，在临床中应用的范围很广。在1998年世界范围内白蛋白的用量为300－400吨［１］，很多医院白蛋白的用量占药房营业额的30 ％强。现在随着药物经济学的发展，对这种昂贵药物不加限制的使用引起了广泛的争议［２，３］。
1. 蛋白的代谢
血浆蛋白是血浆中主要固体物质，约占血浆总量的6－8％。可以分为白蛋白和球蛋白二大类。白蛋白含584个氨基酸，平均分子量69000道尔顿，易溶于水，表面带负电荷。血浆中白蛋白总量约为120g，浓度为40－50g/L。除了分布在血浆中，白蛋白还存在于组织液中，组织液中的白蛋白约为160g，浓度比血浆中的要低，为血浆中白蛋白浓度的一半。正常人体肝脏每天生成9-12g白蛋白，其生成的速度受血浆胶体渗透压、组织液胶体渗透压的影响。严重的蛋白缺乏症会降低白蛋白的生成。另外一些药物如胰岛素，可的松等会刺激白蛋白的生成，但生长激素对白蛋白的合成没有影响［４］。
正常情况下，白蛋白在体内还存在一个循环过程，在血浆中白蛋白通过毛细血管壁间隙进入组织液中，然后通过淋巴系统重新进入血浆中，白蛋白的循环半衰期为16小时［５］。外源性白蛋白进入人体后，有一个快分布期，从血浆中迅速消失进入组织间隙，分布半衰期约为15小时，之后是一个缓慢的消除过程，消除半衰期约为19天。白蛋白的分解代谢主要发生在血管内皮中，代谢速率为9-12g/天，约为总量的4%。影响白蛋白代谢的主要因素为血浆中白蛋白浓度，人体热量和蛋白的不足也会加速白蛋白的代谢。感染，外伤，或手术引起炎性级联反应进会释放出许多炎性介质活化白细胞，这一过程引起了血管内表皮细胞的损伤，使毛细血管通透性增加，血管中的成分包括白蛋白渗透到组织中去，这加速了白蛋白的泄漏，炎性介质还会抑制了白蛋白的合成，促进了白蛋白的分解，因此从总体上降低了白蛋白的含量。
2. 白蛋白的生理作用
2.1 扩血容作用
每克白蛋白可结合18ml水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。但是白蛋白的扩血容作用并不一定与理论值相等，还与患者的血容量，蛋白水平，毛细血管的通透性等有关。白蛋白还能聚集到血管水肿孔隙较大的地方，阻止液体的扩散。需要特别指出的是对于毛细血管通透性明显增大的病人，白蛋白的益处并不大，有研究表明白蛋白能够从毛细血管的间隙中渗出，使血管外部分渗透压增高，血管中液体外渗，引起或加重水肿［６］。
2.2 维持血液正常渗透压和胶体渗透压
白蛋白贡献70-80%的血浆胶体渗透压，保持胶体渗透压有助于减少组织的水肿。虽然通过使用白蛋白有助于保持血液的胶体渗透压，但是研究表明与晶体溶液相比，白蛋白的使用并不能改善患者的死亡率、肺通气率、肾功能以及愈后等情况［７］。
2.3 维持血浆蛋白水平
白蛋白为血浆蛋白中主要成份，占血浆蛋白的50－60％。Herrmann等研究表明成年住院病人患低蛋白血症的达21％。蛋白浓度与病人愈后有一定的相关性。血浆蛋白浓度降低10g/L，死亡率会增加137％，发病率会增加89％，ICU住院时间延长28％，住院时间延长71％，医药费用增加66%。在危重病人中，如果血浆蛋白浓度低于2g/L，死亡率几乎达到100％。血浆蛋白的检测费用比较低，可以将血浆蛋白浓度作为高危险病人常规的诊断依据。低蛋白血症与较差愈后之间的关系刺激了临床医生给病人使用外源性白蛋白。但是白蛋白的降低是一种病理性的结果，而非引起病情恶化的起因，盲目添加外源性白蛋白的益处并不大［８］
。2.4 运输各种物质
白蛋白属于非专一性的运输蛋白，能与体内许多难溶性的小分子有机物和无机离子可逆地结合形成易溶性的复合物，成为这些物质在血液循环中的运输形式。白蛋白还可以运输许多药物，如某些激素、Ca2+、脂肪酸等。
2.5 抗血栓作用
白蛋白在凝血过程中也有一定作用，有一定的抗凝血功能，在体内有抗血栓作用，这可能是通过抑制血小板聚集作用产生的。
2.6 清除自由基，保持膜稳定性
白蛋白具有一定的清除自由基作用，因此有一定的膜保护作用。Rhee等研究表明嗜中性粒细胞的活化和嗜中性粒细胞黏附分子的表达都需要有白蛋白的作用，但是也有实验持相反态度 ［９］。
2.7 其他作用
除此之外白蛋白还具有很多功能：改善血液载氧能力、治疗代谢性酸中毒、预防肠梗阻、营养作用和对球蛋白的胶体保护作用等。
3. 白蛋白的适应症
3.1 液体复苏
液体复苏又称容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注。白蛋白能够扩血容和维持一定的心输出量，可用于治疗由于烧伤、手术、外伤和出血较多引起血容量不足而出现的休克。在美国26％的白蛋白应用于急性血容量过低（手术失血，外伤，其他大出血情况），12％的白蛋白应用其他原因引起的血容量过低（如感染）。在澳大利亚通过红十字会送到医院的病人都免费使用白蛋白，在ICU白蛋白广泛用作液体复苏剂。血容量过低是一系列病理过程必然结果，在危重病人中这种情况出现较多。血容量过低会引起组织的缺血，继发的多器官衰竭，使用白蛋白可以改善这种情况。为获得更好的效果，当使用低分子量的胶体（明胶，或白蛋白），需要同时使用的大量的晶体液体［１０］，但现在有众多文献认为晶体液体和白蛋白在危重病人的液体复苏方面效果相当
。3.2 休克
据美国UHC出版的一项指南指出出血性和非出血性休克病人的液体复苏一开始最好是使用晶体性液体。晶体性溶液是一种有效的血浆扩充剂，并不会增加肺水肿的发病率。在一些需要液体复苏的病人中，胶体溶液并没有表现出明显的优势。如果使用大量晶体液体（4L）还没有产生足够的效果，才考虑使用胶体性溶液。出血性休克可以采用胶体性溶液作为辅助治疗，基于药物经济学的考虑，可采用非蛋白胶体。非出血性休克也应采用晶体性溶液作为一线用药，有数据表明胶体溶液治疗脓毒血症的疗效并不优于晶体溶液。对于毛细血管通透性增高的病人和出现水肿的病人最好使用胶体溶液［１１］。
3.3 烧伤病人
液体复苏是烧伤病人治疗的基本措施，一般情况下使用晶体溶液，如果烧伤面积大于30%，则推荐使用胶体性溶液。在严重烧伤病人中合并使用胶体性溶液和晶体性溶液可以防止血液浓缩,水钠的丢失，抵消蛋白渗出导致的蛋白质缺乏。首先使用晶体性溶液还是胶体性溶液还存在疑问，有医生认为应该使用胶体溶液是不合适的，因为一开始使用胶体溶液，胶体会进入组织间隙，使未烧伤部位引起水肿。而另外一些医生认为在开始进行液体复苏时就应使用胶体溶液。此外还存在着使用非蛋白胶体溶液和白蛋白的争论，考虑到药物经济学的原因，建议使用非蛋白胶体溶液，除非病人不能使用非蛋白胶体溶液。儿童烧伤病人常使用白蛋白，但这并不能降低患者的发病率和死亡率［１２］。
3.4 肾病综合症和肾移植
肾病综合症的症状包括蛋白尿、低蛋白血症、浮肿、以及由此引起的血浆胶体渗透压的降低，这进一步促进了浮肿和钠潴留的发生。肝代谢产物的降低和肾代谢产物的增加引起了低蛋白血症，而钠潴留及易引起了浮肿。治疗肾病综合症主要应针对病因，同时缓解病理表现也是很重要的。急性严重的组织水肿和肺水肿如果单独使用利尿剂不能缓解，则可短期合用白蛋白和利尿剂。在肾移植术前后使用白蛋白效果不明确。对于慢性肾病患者来讲，虽然也存在低蛋白血症，但使用白蛋白没有多大效果。
3.5 白蛋白在肝脏疾病中作用
肝脏切除术后，晶体型溶液是更适于维持有效循环容量，肝脏手术切除术会引起大量失血和白蛋白生成的减少。如果晶体型溶液无效，同时出现凝血功能障碍，在使用白蛋白之前应优先考虑进行输血。使用晶体治疗后，如果出现浮肿现象，则应使用白蛋白。肝硬化和肝腹水病人首要是进行饮食控制（控制钠盐摄入，2g/day）和使用利尿剂。虽然存在低蛋白血症，慢性肝硬化病人不需要使用白蛋白进行治疗。对于急性代偿失调肝硬化伴随血容量减少和脑病的应使用白蛋白。在饮食调控和利尿剂无效或不能耐受时白蛋白可以作为二线药物。
肝硬化病人使用白蛋白的作用有：（1）在抽取肝腹水之后，防止循环功能混乱的发生；（2 ）减少肾损伤的发生率和自发性细菌性腹膜炎的死亡率；（3）肝肾综合症。在抽取肝腹水之后，使用白蛋白的争议很大，因为抽取肝腹水之后需补充白蛋白的量很大，白蛋白能够起效时间很短，与死亡率的关系不大。自发性细菌性腹膜炎（SBP）病人使用白蛋白的争议相对不大，但也存在一定疑问。一项前瞻性实验研究将SBP患者随机分成二组，一组单独使用头孢力新，另一组合并使用头孢力新和白蛋白，与对照组相比，肾功能伤害的病人从33％降为10％，院内死亡率由29％降为10％，三个月的死亡率由41％降为22％。但是该文没有使用血浆扩充剂（如其他胶体，晶体溶液）作比较［１３，１４］。在肝肾综合症患者中，白蛋白的使用明显减低了死亡率。
3.6 营养支持
白蛋白可以加在TPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度，但在营养支持中，白蛋白不应作为氮源，在TPN中加入一定的白蛋白并不能降低病人的死亡率。如果白蛋白浓度高于4mg/dl,会增加白蛋白的降解。肠内肠外营养中足够氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解［１５］。3.7 低蛋白血症白蛋白的丢失和血管内外重新分布引起了白蛋白的快速降低，危重病人的低蛋白血症主要是由于毛细血管通透性增加引起的白蛋白重新分布。由合成减少引起的低蛋白血症发生的速度比较慢，通常要发生在几周以后［１６］。低蛋白血症使用白蛋白主要利用白蛋白可以增加血浆胶体渗透压，促进利尿，缓解低水肿。就目前的研究而言，对于低蛋白血症不建议使用白蛋白治疗，应对引起低蛋白血症的原因加以诊断治疗。许多研究表明低蛋白血症患者使用白蛋白在死亡率和发病率方面并不能够改善多少，因此得出结论，该类病人不建议使用白蛋白。但是也有一部分观点认为临床诊断明确，对白蛋白使用不能持片面的否定态度。
3.8 新生儿高胆红素症
白蛋白具有胆红素结合活性，治疗新生儿高胆红素症和红细胞增多症时白蛋白与交换输血合用可以减少交换输血的量。但是白蛋白不能单独用于治疗该病症。晶体型溶液和非蛋白胶体不具有胆红素结合活性，因此不能代替白蛋白。
3.9 呼吸功能不全
白蛋白有作为成人呼吸窘迫综合征的辅助治疗的应用，但是这种用法充满着争议（例如白蛋白可能会引起组织间液的聚集）。在使用白蛋白治疗呼吸功能不全，与晶体溶液相比，存在着有效、无效甚至有害的报道。使用白蛋白预防新生儿呼吸窘迫综合征的疗效也没得到确证。
3.10 脑损伤
白蛋白曾被用作减轻脑水肿，这种用法在非低蛋白血症中并没有多大实际意义。脑部出血和
蛛网膜下出血病人中不建议使用白蛋白［１１］。
3.11 其他
在心脏手术前后、血浆滤过、卵巢过度刺激综合征等中也有一定应用，但是由于疗效和药物经济学的研究，最好使用晶体溶液和非蛋白胶体溶液。
4. 白蛋白的给药
5%的白蛋白常用于低血容量的病人，25%的白蛋白常用于低蛋白血症、儿童患者以及水钠限制的病人中。白蛋白的剂量主要根据病人的情况，综合评价病人的心跳、血压、是否存在休克以及严重程度、血浆蛋白浓度、水肿的程度、血色素以及红细胞压积等情况。常规的白蛋白起始剂量为 25g，如果在15-30min内没有起效，重复用相同的剂量。一天的最大量可用到125g,但在48小时内不应超过250g，如果量还不够，则应考虑输血。治疗持续的时间应根据病人的反应情况。除非在急性出血期，治疗后的的白蛋白浓度不应高于正常浓度。如果是烧伤病人还应考虑通过肾排泄皮肤渗出的蛋白丢失以及蛋白合成的减少。作为血浆扩充剂白蛋白的给药速度应根据病人临床反应和和血压情况作出调整。治疗低血容休克，开始时快速滴注白蛋白，在血容量到达正常后，为避免血容量过大和肺水肿的发生，滴注5%白蛋白的速度不应超过2-4ml/min,25%白蛋白不应超过1ml/min。低蛋白血症患者的血容量基本正常，因此滴注白蛋白的速度应比较慢，5%的白蛋白不应超过5-10ml/min,20%的白蛋白不应超过2-3ml/min, 25%的白蛋白不应超过2ml/min。
5. 白蛋白的副作用
白蛋白常见的副作用有寒战、发热、恶心、呕吐等。可通过服用抗过敏药，减慢滴注速度，暂停使用白蛋白等办法来处理。使用白蛋白的病人应注意有血制品传染的疾病。毛细血管通透性大的病人，白蛋白有可能会透过毛细血管膜，进入组织，引起或加重肺水肿。白蛋白具有一定的抗凝血作用和降低血小板作用，这可能会增加术后或外伤后的失血。使用白蛋白治疗低血容休克可能会影响钠和水的排泄，影响肾功能。白蛋白在制备过程中会带有一定量的离子，大量白蛋白大量输入这对急性肾功能损伤的病人会有一定的影响。

六、文献的系统回顾
目前有关白蛋白的使用有许多系统评价，荟萃分析，调查会议，但是不同的研究方法、手段和评价指标使这些调查分析存在着不同的结论，白蛋白的使用仍存在很大争议。1998年Cochrane创伤组的一项研究荟萃了24个试验［２］，涉及1419例患者，评价了晶体液或胶体液、含白蛋白液或不含白蛋白液对危重或普通患者生存率的影响。使用含白蛋白液体进行复苏较晶体液体使患者绝对死亡危险增加6%。这一结果的发表使白蛋白的使用受到了很多人的关注。而随后一项涉及55个试验，共3504例患者的荟萃分析则认为，使用含白蛋白液体和晶体性溶液复苏，二者的结果相当，白蛋白没有导致患者死亡危率的增加［１７］。这二项系统评价的均以存活率作为唯一最终指标，这受到很多人的疑问，因为目前关于白蛋白的随机实验中有一半未采用存活率作为唯一最终指标。随后一项荟萃分析采用不同的选择指标，荟
萃了55项随机实验，涉及了3504例病人，最终得出结论使用白蛋白和其他液体在死亡率方面没有多大差异［１８］。澳大利亚和新西兰16家ICU进行白蛋白液体复苏实验的研究。结果证实了ICU患者使用4%白蛋白液体复苏较0.9%氯化钠溶液死亡率在28d试验期内无显著差异的假设。在白蛋白组3473人中726例（20.9%），生理盐水组3460人中729人（21.1%）在随机分组后的28d内死亡。白蛋白组和生理盐水组平均ICU住院时间分别为6.5±6.64天和6.2±6.24天（P=0.44），平均住院时间分别为15.3±9.64天和15.6±9.64天(P=0.30)；在所有外伤患者中，白蛋白组81人死亡（81/596=13.6%）生理盐水组59人死亡（59/590=10.0%）；白蛋白组603名重度脓毒症患者185人死亡（30.7%），生理盐水组615名脓毒血症患者217人死亡（35.3%）；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者白蛋白组较生理盐水组死亡危险度为0.93。随机双盲试验研究结果表明，ICU特殊患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、ICU住院时间、住院时间及生存时间均无显著差异。两组患者出现单个或多个器官功能衰竭比例也相似，不支持先前Cochrane损伤组做出的白蛋白令危重患者死亡率上升的荟萃分析结论。外伤患者使用生理盐水进行液体复苏比无外伤的患者受益更多。SAFE研究结果证实了选用白蛋白或生理盐水对ICU非同类患者进行液体复苏临床效果相当［１９］。最近的一项系统评价，荟萃了79项随机实验，涉及了4755例病人，结果表明术后病人白蛋白均有一定的效果。作者设立了低蛋白血症组、腹水组、脓毒血症组、烧伤病人组和脑损伤病人组。评价最终结论认为白蛋白对很多病人降低死亡率方面都有一定的益处，同时作者也指出白蛋白的合适剂量和给药方案都需要进一步的优化［２０］。还有一项系统评价，荟萃了90项随机实验，涉及了291,433例病人，结果认为低蛋白血症与病人的死亡率发病率关系密切，外源性补充白蛋白使血浆白蛋白浓度到达30g/L以上可以明显减少并发症。目前，白蛋白的使用还有很多争议，在获得明确的证据之前，对白蛋白的使用不应存在偏见，综合考虑各方面情况正确使用白蛋白［２１］。
6. 结论
临床中如何合理使用白蛋白很难给出一个明确的评价。由于病人情况、治疗目的、治疗方案等一些情况的不同对于文献的很难作出统一的评价。其中白蛋白在危重病人中的使用一直争论的焦点，众多的文献表明白蛋白和晶体溶液进行液体复苏，二者在病人的死亡率方面差异很小，这一点得到了大多数人的认同。药物经济学应当成为医疗决定中的一个重要组成部分。白蛋白的价格比较昂贵，可能情况下应当选择合适的替代药物。如明胶羟乙基淀粉，明胶等。
目前没有证据认为应当大范围使用白蛋白，也没有明确的数据证明白蛋白能够治疗低血容量，纠正低蛋白血症。然而使用白蛋白也没有出现严重的不良反应，有很多证据证明白蛋白是足够安全的。在很多情况下白蛋白也是有一定效果的。只有出现关于正确使用白蛋白有力证据，目前白蛋白的不合理应用现象才会制止。

飞儿 · 发表于 2007-5-27 10:41:29

临床上,医生们早已发现低白蛋白血症是外科及危重症患者常见的代谢表现之一,而低白蛋白血症与不良转归的关系,也早被人们所认同。因此,通过静脉补充外源性白蛋白似乎也就成为纠正血浆低白蛋白血症的一种合理和必要的手段。在过去50年中,外源性白蛋白一直是纠正外科和ICU患者低白蛋白血症的常规药物,同时,它也被广泛用于扩充血容量、休克以及烧伤等危重症。
然而,从10年前开始,白蛋白的临床安全性和疗效成为一场持续不断的争论。对于是否该用、如何应用,产生了很多不同的、有时甚至截然相反的观点。整个争论的焦点,或说引领人们观念变化的中心,恰是循证医学的思想和方法。换句话说,透过对白蛋白问题的考察,我们可以对循证医学的基本思想、方法和“与时俱进”的风格有一个具体而微的认识。
1998年:白蛋白引发死亡危险增加

1998年7月, BMJ上发表了一篇题为《危重病患者接受人体白蛋白:随机对照研究的系统评价》(1998, 317:235-240)的论文。该研究由Cochrane协作网创伤协作组完成,提出的研究问题是输注白蛋白对危重症患者死亡率的影响。该系统评价一共纳入了32项随机对照试验(RCT),其中24项研究有死亡事件发生。合并研究数据之后,研究者们发现,白蛋白治疗并没有如预期的那样降低死亡率,反而可能带来较高的风险,尤其是在烧伤患者中,死亡危险更趋明显(RR=2.40)。在低蛋白血症患者亚组, 虽然差异没有统计学意义,但接受白蛋白治疗的患者中,死亡率仍呈现上升趋势。把不同亚组的数据合并后发现,使用白蛋白组与对照组相比,死亡相对危险升高约1.68倍,死亡率增加约6%。换句话说,每使用白蛋白治疗100例危重患者,就会增加6例死亡。故此,研究者得出这样的结论:“没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率,而且强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率”。

BMJ发表这篇系统评价之后,在英国国内和国际上引起了强烈反响。很多医疗机构开始限制白蛋白的使用。文章发表后的短短几个月内,英国白蛋白的使用量就下降了70%以上。不少专家也在各种专业杂志发表评论,认为白蛋白既不能改善死亡率,价格又昂贵(数倍于已在临床上应用的人工胶体,如羟乙基淀粉、明胶等),从提高治疗的效价比来看,弃用白蛋白改用人工胶体似乎是更明智的选择。

然而,很多临床医师却有不同看法。一方面,临床上使用白蛋白已有很长时间,鲜有致死性并发症的发生。Cochrane系统评价虽然发现了死亡率增加的统计现象,但却未能给出合理解释。生理机制上,白蛋白维持人体血浆胶体渗透压的80%。另外,白蛋白也是血液中各种大分子物质的主要载体,在代谢物转运、生物转化中发挥着重要作用。它同时也是调节凝血功能和炎性反应的组分。从病理生理的角度,提高血浆白蛋白水平增加死亡风险,似乎有些违背常理。另外,前瞻性调查研究也发现,血清白蛋白水平与外科大手术后的并发症发生存在负相关。当白蛋白浓度低于35 g/L时,患者发生各种并发症的风险明显升高,而随着血清白蛋白水平的升高,并发症发生率明显下降。另外,1990年后发表的不少RCT都发现,白蛋白治疗不仅不增加死亡率,在危重病患者(如腹腔感染)中使用白蛋白,反而可使死亡率和器官功能不全的发生率显著降低。

这些疑问和结果不一致的研究,促使人们重新研讨Cochrane创伤协作组的系统评价,也催生了更多进一步研究。

2001年:白蛋白与死亡危险降低相关

2001年,美国红十字会支持的另一个基于RCT的系统评价在Ann Intern Med上发表。作为对Cochrane系统评价的回应,作者Wikes等提出的研究假设为“输注白蛋白不增加患者死亡率”。与BMJ上发表的评价相比,这个系统评价更为全面和深入,其方法学设计也更为合理。例如,该研究对不同患者类型进行恰当归类后进行亚组分析,在一定程度上消除了研究间的异质性(heterogeneity)。为了提高结果的可信度,作者还对高质量RCT(基于盲法和隐藏随机分配方案判断是否高质量)和大样本研究(样本量>100)进行了敏感性分析。

Wikes等从415个相关研究中纳入了55项符合标准的RCT。合并全部RCT后发现,白蛋白治疗组与对照组相比,其死亡率相对危险(RR)为1.11,意味着白蛋白治疗并不增加死亡风险。按照患者类型(外科手术或创伤、低蛋白血症、腹水等)进行的亚组分析,结果也都未证明白蛋白治疗与死亡风险相关。对高质量和大样本研究所做的敏感性分析更进一步发现,白蛋白可能与死亡危险降低有关。

两个系统分析得出了截然不同的结论,究竟哪个更可信?这取决于我们如何看待系统评价的可信度。系统评价本身的可信度或说质量本质上取决于两个主要因素——系统评价的方法学设计是否可靠,以及纳入的随机对照研究的质量和样本量。

把1998年Cochrane创伤协作组和2001年Wikes的系统评价加以比较,可以发现以下差别:

● Cochrane评价存在明显选择偏倚。遗漏了一些本应纳入的RCT,尤其是在纳入了一些白蛋白治疗死亡率较高的研究的同时,排除一些设计相似但有良性结局(白蛋白治疗死亡率较低)的研究。

● Cochrane评价所纳入的方法学质量较低的RCT较多,且没有进一步按照患者类型做亚组分析,尤其是没有将新生儿和成人患者分开进行分析,其RCT之间存在的异质性没有得到分析。

● Cochrane评价纳入的RCT样本量明显较小,两个研究中单个RCT的样本量中位数分别为36(17~219),56(16~300)。

经过比较,2001年Wikes系统评价可能更可靠些。但是,不能否认的是,两项系统评价都存在很大的局限性。例如,两个研究所关注的结局均是死亡率,然而这本身就是不够敏感的终点,因发生率较低。此外,两个研究所纳入的RCT在白蛋白用量、制剂方面均存在很大差异,异质性也就成为始终困扰其结果解释的难题。

系统评价的价值就正在于揭示问题和为下一步的研究提出方向。就白蛋白问题来说,无论是Cochrane创伤协作组还是Wikes的工作,都发现并细化了问题。解决这一问题,还得通过大样本随机对照研究。

2004年:白蛋白的安全性得到肯定

2004年是重要的一年。这一年先后有两项引人注目的研究分别在N Engl J Med和Crit Care Med(CCM)上发表。
N Engl J Med上发表的是一个大样本多中心随机对照研究(SAFE),纳入了近7000例需要进行扩容治疗的危重病患者。研究组接受4%白蛋白,对照组接受生理盐水,主要的临床转归指标是患者住院28天内的死亡率。结果发现,白蛋白治疗并不增加患者的死亡率(RR=0.99, 95%CI 0.91-1.09)。换句话说,白蛋白用于危重病患者的扩容治疗是安全的。然而,白蛋白扩容治疗并未表现出比生理盐水更好的疗效,在所有次要临床转归方面(住院时间、住ICU时间、机械通气时间等),两种扩容方案相差不大。
CCM所发表的也是一个系统评价,所不同的是这个评价关注的指标是白蛋白对患者各种并发症转归的影响。研究纳入了71项RCT,共3782例患者。结果表明,白蛋白治疗组患者的并发症发生率明显降低(RR=0.92,95%CI 0.86-0.98)。在对高质量RCT进行的敏感性分析中发现,白蛋白降低并发症的效果更为明显。但是,RCT间的异质性问题仍然没有得到解决。

今天:白蛋白的有效性成为新的问题

随着2004年这两项研究的出现,白蛋白治疗的安全性已有统一的结论。然而,其有效性如何却仍是悬而未决的问题。最近(2006年)发表的一项随机对照研究,就从白蛋白治疗能否改善危重症患者器官功能角度着眼,得出了一些更新的证据。该研究发现,白蛋白治疗可以显著改善危重症患者器官功能评分。然而,由于样本量较小,且没有使用盲法,其结论还需进一步验证。

十年来,随着白蛋白的争论不断深入,临床实践也发生了相应的变化。未来仍然有大量问题需要得到解决。例如,哪些疾病是白蛋白治疗的最佳适应证?何种剂型较佳?多大剂量能够取得最佳疗效?在循证医学的正确导向下,通过严格的随机对照方法,我们一定能对这些问题作出合理、科学的解答。
低白蛋白血症低白蛋白血症见于大部分肾病综合征患者，即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丢失白蛋白，但二者并不完全平行，因为血浆白蛋白值是白蛋白合成与分解代谢平衡的结果。主要受以下几种因素影响：①肝脏合成白蛋白增加。在低蛋白血症和白蛋白池体积减少时，白蛋白分解率的绝对值是正常的，甚至下降。肝脏代偿性合成白蛋白量增加，如果饮食中能给予足够的蛋白质及热卡，患者肝脏每日可合成白蛋白达20g以上。体质健壮和摄入高蛋白饮食的患者可不出现低蛋白血症。有人认为，血浆胶体渗透压在调节肝脏合成白蛋白方面可能有重要的作用。②肾小管分解白蛋白能力增加。正常人肝脏合成的白蛋白10％在肾小管内代谢。在肾病综合征时，由于近端小管摄取和分解滤过蛋白明显增加，肾内代谢可增加至16％～30％。③严重水肿，胃肠道吸收能力下降，肾病综合征患者常呈负氮平衡状态。年龄、病程、慢性肝病、营养不良均可影响血浆白蛋白水平。肾病综合征患者摄入高蛋白饮食会导致尿蛋白增加，而血浆白蛋白没有增加或虽有增加但甚少，而在严重营养不良者，如果同时服用血管紧张素转换酶抑制剂（减轻肾小球高滤过），则高蛋白饮食可使血浆白蛋白浓度增加。如果限制蛋白摄入，则尿蛋白会减少，而且血浆白蛋白水平多无改变或虽有则甚微。因此对肾病综合征病人的饮食蛋白摄入量的控制便有了新概念。

[ 本帖最后由飞儿于 2007-5-27 11:03 编辑 ]

飞儿 · 发表于 2007-5-27 11:08:50

原帖由 5414 于 2007-5-17 22:23 发表
相关链接

　　白蛋白究竟有哪些功能?
　　过去白蛋白又称清蛋白、是一类分子量较小(约4.6万道尔顿)、呈球状、并能溶于水的蛋白质。白蛋白是血清中含量最丰富的蛋白质,占其总蛋白量的50%以上,是血液总渗透压 ...

白蛋白的药理作用:⑴.增加血容量和维持血浆胶体渗透压：白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆200ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。
⑵运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。
⑶营养供给:组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。

附白蛋白的适应症:
1.失血创伤、烧伤引起的休克。
2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。
3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。
4.低蛋白血症的防治。
5.新生儿高胆红素血症。
6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。

难点:新生儿高胆血症用白蛋白的依据须清楚胆红素代谢过程即七个步骤:胆红素的生成、运输、肝脏对胆红素的摄取、结合、排泌，以及在肠道的转化、排出:

胆红素的来源(Source of bilirubin):①衰老的红细胞:体内的胆红素主要来源于衰老的红细胞。正常红细胞的寿命为120天，衰老的红细胞所释放的血红蛋白被肝、脾、骨髓内单核-巨噬细胞系统的破坏和分解，在组织蛋白酶的作用下，成为血红素与珠蛋白。血红素经微粒体血红素加氧酶作用转变为胆绿素，胆绿素再由胆绿素还原酶催化成胆红素。
血红蛋白（红细胞内的蛋白质）。正常人每日有1％衰老红细胞裂解，每日释放7.5g血红蛋白，1g血红蛋白生成约35mg胆红素，即每日约有250mg胆红素来自衰老红细胞，约占总胆红素的80%－85％。②余下部份（15%-20%，约10-30mg）胆红素来自其他途径。称旁路胆红素。主要有两个来源：一为骨髓，另一为肝脏。骨髓内的RBC成熟过程中也有少许RBC在未成熟时就被破坏释放出血红蛋白，占总胆红素的10%-15%左右，另有1%-5%主要来自肝内含有血红素的蛋白质。如过氧化物酶、过氧化氢酶、CYP450等。上述形成的胆红素称为游离胆红素，因未经肝细胞摄取、未与葡萄糖醛酸结合，故称非结合胆红素。也叫间接胆红素（UCB）。

游离胆红素在血循环中与白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物，运载至肝脏。非结合胆红素在肝血窦处脱去白蛋白，然后由窦膜的微绒毛所摄取，靠膜的亲和力，通过被动扩散，细胞内外胆红素梯度差，进入细胞浆内，被胞液结合蛋白(Cytosolic binding proteins)(原称载体蛋白Y和Z，Carrier protein Y and Z) 所接纳，携带到滑面内质网(Smooth endoplamic reticulum)，从而完成了肝细胞的摄取过程。(这一步骤取决于3个环节：①摄取前非结合胆红素需脱离白蛋白；②窦膜面对非结合胆红素的亲和力；③胞液结合蛋白的浓度及活力。非结合胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素。)

非结合胆红素在滑面内质网微粒体(microsome)内进行，以脲嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸[Uridine diphosphate(UDP) glucuronic acid, UDPGA]作为底物，由胆红素UDP葡萄糖醛酸转移酶(Bilirubin UDP-glucuronyl transferase, UGT)催化，生成双和单葡萄糖醛酸酯(bilirubin diglucuronides 和 monoglucuronides)，前者占85%。尚有15%非结合胆红素与硫酸、木糖、甘氨酸结合，形成胆红素硫酸酯(bilirubin sulfate)等。均称为结合胆红素。

由肝细胞经毛细胆管(canalculus)排入小胆管(ductule)。
结合胆红素再由小胆管经肝内胆管至肝外胆管，再经总胆管排入十二指肠。
后者多因炎症、痉挛、狭窄，甚至堵塞致排泌不畅。
排泌方式有胆盐依赖性和胆盐非依赖性。前者是主动耗能过程，后者是依赖电解质(K+、Na+)的转运。
小胆管膜上有Na-K-ATP酶，使钠离子主动输入胆管内。小胆管上皮还分泌碳酸氢盐、氯离子和水，使胆流通畅。

结合胆红素在肠道的转化及排出(Conversion and Ejection of conjugated bilirubin in the Gut):系指在小肠仍保持原状的结合胆红素到达回肠末端及结肠后，在肠道菌丛的作用下，脱去葡萄糖醛酰基，转化成尿胆原(urobilinogen)或粪胆原(stercobilirogen)。
其转归有三条途径：①大部分由粪便排出，成为粪便中主要色素，排出量为每日40-250mg，若排出减少或无，呈现白陶土(bolus alba)样便；②约20%被肠壁重吸收，通过肠肝循环(enterohepatic circulation)，再转变为胆红素；③被吸收的一部分经体循环到肾经尿排出，每日排出量1-4mg。
转化和排出的量除与生成过多有关外，还与肠腔的菌量及肠壁充血状态有关。

结合胆红素从肝细胞经胆管而排入肠道后，由肠道细菌的脱氢作用还原为尿胆原，尿胆原的大部份氧化为尿胆素从粪便中排出称粪胆素。小部份尿胆原在肠内吸收，经肝门静脉回到肝内，其中的大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内，形成所谓的“胆红素的肠肝循环”。

非结合胆红素的理化特性：
1、与血清清蛋白结合而输送，是一种不溶于水的脂溶性物质；
2、溶于有机溶剂及脂类中；
3、不能从肾小球滤过，故尿中不出现非结合胆红素；
4、能通过血脑屏障。正常脑脊液中含有少量的非结合胆红素，其浓度为血清中的1/10～1/100，当过量时可引起脑核黄疸(kernicterus)或称胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)。核黄疸发生在婴幼儿，因其血浆中被白蛋白所携带的胆红素已达到饱和，一旦胆红素增多，不能被携带，就易进入血脑屏障，发生核黄疸;
5、凡登白试验呈间接反应(called the indirect Van den Bergh fraction)，故也称间接胆红素。

结合胆红素的理化性质：
1、分子大，而且离子化，可溶于水，成为极性很强的水溶性化合物。可通过肾小球滤过从尿中排出。
2、不能透过肝细胞的血窦膜(Disse腔膜)，而只能透过肝细胞的毛细胆管膜。
3、可从肾脏排出，血中总胆红素>2mg/dl（34.2μmol/L）时，尿中可出现胆红素尿(bilirubinuria)。
4、凡登白试验呈直接反应(Direct Van den Bergh fraction)，故又称直接胆红素。

结合胆红素的理化性质：
1、分子大，而且离子化，可溶于水，成为极性很强的水溶性化合物。可通过肾小球滤过从尿中排出。
2、不能透过肝细胞的血窦膜(Disse腔膜)，而只能透过肝细胞的毛细胆管膜。
3、可从肾脏排出，血中总胆红素>2mg/dl（34.2μmol/L）时，尿中可出现胆红素尿(bilirubinuria)。
4、凡登白试验呈直接反应(Direct Van den Bergh fraction)，故又称直接胆红素。

[ 本帖最后由飞儿于 2007-5-27 11:31 编辑 ]

秦药师 · 发表于 2007-5-27 23:14:43

三楼中间提到“白蛋白可以加在TPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度，但在营养支持中，白蛋白不应作为氮源，在TPN中加入一定的白蛋白并不能降低病人的死亡率。"这里可能有配伍的问题，白蛋白可以配合TPN治疗，但白蛋白直接和TNA液混合，我至今没有查到有文献支持。飞儿斑竹提供的资料中对原参考文献的理解是否存在偏误或者是原参考文献提供了白蛋白直接和TNA液混合的试验数据，希望可以查实一下，谢谢！

柠檬树 · 发表于 2007-8-23 22:43:46

（编者按：新近由于全国范围内白蛋白短缺，但许多人将医疗上常用的白蛋白制剂当作营养品使用，认为白蛋白营养丰富，可以防病治病、增强体质,其滥用现象较为严重，造成了宝贵的医药资源的浪费。现摘以下文章以供参考；请临床各科室严格把握适应症，将白蛋白用于因失血、创伤及烧伤等引起的休克、脑水肿及大脑损伤所致的脑压增高，以及白蛋白低于25克/升的重症患者或低于30克/升的肝硬化、癌症腹水或胸水患者，充分发挥白蛋白的急救作用，保证危重病人抢救用药。）

随着生活水平的不断提高，一些人把医疗常用的白蛋白制剂当作营养品来使用。认为白蛋白制剂营养丰富，可以防病治病，能增强体质，提高肌体免疫力，稍觉得自己体质虚弱，精神不振或有其他不适时，便要求输注白蛋白，一时社会上滥用现象较为严重。其实这是人们对白蛋白的一种误解。
1、白蛋白是营养药，不是营养品。白蛋白制剂是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆经低温乙醇法分离提取，经60℃10小时加温灭活病毒后制成的液体制剂。白蛋白制剂通常有两类：一种是高纯度95%以上的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分为25%、20%或5%。其中浓度为20%~25%的具有脱水作用；临床常用的5%溶液，除能提高血浆蛋白外，还可补充血容量。第二类主要用途是补充血容量的含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液。白蛋白制剂是医疗上针对某种疾病所需的一种补充制剂，是营养药不是营养品。若从营养角度来看，白蛋白的营养价值并不高，它所含的氨基酸组织中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必需的氨基酸，如色氨酸和异亮氨基酸等含量并不高。
2、白蛋白在临床上的药用价值它在临床血液中却具有重要的生理功能和药用价值，是血液总渗透压的主要调节物质，具有维持血液正常渗透压的功能，具有运输作用、解毒作用和抗休克作用。含量20%~25%的白蛋白液体是高渗液体，能调节因胶体渗透压紊乱而引起的机能障碍，如浮肿、腹水等。每5克白蛋白在维持机体内的胶体渗透压方面，约相当于100毫升全血的功能。
3、使用白蛋白有严格的适应症它主要用于失血创伤、烧伤引起的休克、脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿或腹水，低蛋白血症的防治，新生儿高胆红素血症。还可用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗。一般健康人群是不宜作为营养补充的。单纯维持血浆白蛋白的浓度以及作为代替全血，与红细胞缩液合并使用也是不妥当的；更不宜与血管收缩药、蛋白水解酶或含酒精溶剂的注射液混合使用。因为本品有高渗作用，过量注射时，可造成脱水、机体循环负荷增加、充血性心力衰竭和肺水肿。特别是对于白蛋白有严重过敏史、高血压患者、急性心脏病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭者、严重贫血患者、肾功能不全者都是禁用的。同时孕妇或可能怀孕的妇女也应当慎用。若需治疗，应在医师指导和严密观察下使用。
4、怎样科学合理使用白蛋白为防止大量注射时肌体组织脱水，专家建议上述适应症患者一般采用静脉滴注或静脉推注。可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释做静脉滴注。滴注速度应以每分钟不超过2毫升为宜。但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。使用剂量应严格遵照医嘱，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品5~10克，隔4~6小时重复注射1次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品5~10克，直到水肿消失、血清白蛋白含量恢复正常为止。但在使用中还应注意以下几点： ①白蛋白制剂开启后应一次输注完毕，不得分次或输给第二人使用； ②输注过程中若出现不适反应，应立即停止输用； ③有明显脱水者应同时补液。
总之，白蛋白制剂应用不当弊大于益，还可能带来许多不良的后果，也不能完全避免肝炎、艾滋病等传染性疾病感染的可能。在大剂量输注时，白蛋白经过人体分解后，重新组合成蛋白质的再利用率相当低，不仅不会增强体质，反而还会加速自身白蛋白的分解。白蛋白制剂中的若干生理活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素可能发生作用，使人出现血压下降、休克等循环紊乱，甚至有可能引起免疫力功能下降。偶尔可出现小寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状。快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿及过敏反应。国内外大量的临床研究观察证明，对于大多数危重病人输入白蛋白制剂并不能改善病人原发病的治疗效果，且费用很高。因此，白蛋白的使用要因人而异，因病而异，不能盲目输入，更不能当作营养品来补充。

lelehaha · 发表于 2007-9-22 22:35:48

可是白蛋白引起的发热体温一般在多少度啊

yangliangrui214 · 发表于 2014-12-2 14:33:36

		自动登录	找回密码
密码			立即注册

动态微博

[用药知识] 白蛋白误用知多少（转自：家庭医生报）

关于人血蛋白的使用

评分

白蛋白:十年未了的争论

评分

科学合理使用白蛋白

评分

好