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Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物合理应用十要素 1.适应症 Ⅰ类切口手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、创伤较大、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管植入、永久性心脏起博器放置、腹壁切口疝大块人工材料修补术、人工关节置换等； （4）患者有感染高危因素如高龄（>70岁）、糖尿病、免疫缺陷（尤其是接受器官移植者）、营养不良等高危人群。 2.术前给药 接受清洁手术（Ⅰ类切口）者，静脉给药应在皮肤、粘膜切开前0.5～1小时内给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素由于需输注较长时间，应在手术前1～2 小时开始给药。 3.术中给药 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。 4.药物选择 （1）根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。 （2）选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。 （3）应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。 （4）头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 （5）对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。 （6）不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 (7）药物选择可参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）。 ①所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有下表特定指征时使用。 ②胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 ③有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 ④我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 ⑤表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。 附件：常见手术预防用抗菌药物表（主要涉及Ⅰ类切口）
手术名称 | | | | | | | 第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 | | | | 第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 | | | | | | | | | 颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术） | | | | 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术） | | | | 心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器） | | | 第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 | 关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物） | | | 第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 | 眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤） | | | | | | 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 | |
注：Ⅱ、Ⅲ类手术用药选择详见抗菌药物临床应用指导原则（2015版）。 5.给药途径 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；②眼部及耳部感染的局部用药等；③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 6.给药剂量 预防手术部位感染时抗菌药物给药剂量需参照药品说明书，依据药物药效学/药动学特征，使用一般治疗剂量。 Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1～2g；头孢呋辛1.5g。肝、肾功能不全者、老年人、儿童、孕妇和哺乳期妇女、新生儿等特殊人群应根据其病理、生理状况酌情减量使用。 7.给药频次 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日均匀分（多）次给药。 8.溶媒选择 常用溶媒有葡萄糖注射液、氯化钠注射液和葡萄糖氯化钠注射液，需按药物特性（酸碱度等性质）和病情选择。不宜无原因选择复方氯化钠注射液和乳酸钠林格注射液等价格较高的溶液作为溶媒。 溶媒体积不宜过大，宜选择100～200ml的注射液作为溶媒，静滴时间30～60min，可使血药浓度高于细菌MIC的时间延长，有效杀灭细菌。溶媒体积过大（500ml），药物进入体内速度慢，血药浓度常低于细菌的MIC，达不到杀菌疗效。抗菌药物由输液器小壶加入，其血药浓度虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌。 9.用药时间 围手术期抗菌药物应短程使用，其优点有：可减少药物不良反应，细菌不易产生耐药菌株，不易引起菌群失调，减轻病人负担，减少资源浪费，减轻护理工作量。 清洁手术（Ⅰ类切口）的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。 10.联合用药与更换药物 Ⅰ类切口手术不主张联合用药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴，可根据病情适当联合使用抗菌药物。 术前、术中和术后应使用同一抗菌药物，根据以上药物选择原则遴选出适当的预防用抗菌药物后，无特殊情况不必在整个围手术期随意更换药物。
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