卫生部印发《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》

卫生部印发《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》
作者： 来源：卫生部 日期：2012-10-22
布鲁氏菌病（又称布鲁菌病，简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。
2012年10月8日，为科学、规范、有效地开展布鲁氏菌病（以下简称布病）诊疗工作，提高我国布病诊疗水平，减轻布病对人民群众的健康危害，近日，卫生部组织制定了《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》（见下文）。
　　布鲁氏菌病诊疗指南（试行）
　　布鲁氏菌病（又称布鲁菌病，简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。
　　布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。
　　一、临床表现及分期
　　潜伏期一般为l-3周，平均为2周。部分病例潜伏期更长。
　　（一）临床表现
　　1.发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒战、头痛等症状，可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。
　　2.多汗：急性期病例出汗尤重，可湿透衣裤、被褥。
　　3.肌肉和关节疼痛：为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱（腰椎为主）受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。
　　4.乏力：几乎全部病例都有此表现。
　　5.肝、脾及淋巴结肿大：多见于急性期病例。
　　6.其他：男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。
　　（二）临床分期
　　1.急性期：具有上述临床表现，病程在6个月以内。
　　2.慢性期：病程超过6个月仍未痊愈。
　　二、实验室检查
　　（一）一般实验室检查
　　1.血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。
　　2.血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。
　　（二）免疫学检查
　　1.平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛。
　　2.试管凝集试验（SAT)：滴度为1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1∶100 ++及以上者。
　　3.补体结合试验（CFT)：滴度1∶10 ++及以上。
　　4.布病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb’s)：滴度l∶400 ++及以上。
　　（三）病原学检查
　　血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。
　　三、诊断及鉴别诊断
　　（一）诊断
　　应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。
　　1.疑似病例
　　符合下列标准者为疑似病例：
　　1.1 流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。
　　1.2 临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。
　　2.临床诊断病例
　　疑似病例免疫学检查第1项（初筛试验）阳性者。
　　3.确诊病例
　　疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏菌者。
　　4.隐性感染病例
　　有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。
　　（二）鉴别诊断
　　1.伤寒、副伤寒
　　伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性。
　　2.风湿热
　　布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性，布病特异性检查阴性。
　　3.风湿性关节炎
　　慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，常合并心脏损害，血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高，布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。
　　4.其他
　　布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别，慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。
　　四、治疗
（一）一般治疗
　　注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。
　　（二）抗菌治疗
　　治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物（用法用量见附表）。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。
　　1.急性期治疗
　　1.1 一线药物
　　多西环素合用利福平或链霉素。
　　1.2 二线药物
　　不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：多西环素合用复方新诺明或妥布霉素；利福平合用氟喹诺酮类。
　　1.3 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。
　　1.4 隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议给予治疗。
　　2.慢性期治疗
　　抗菌治疗：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要2-3个疗程的治疗。
　　3.并发症治疗
　　3.1 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。
　　3.2 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。
　　3.3 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。
　　4.特殊人群治疗
　　4.1 儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。
　　4.2 孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。
　　（三）中医药治疗
　　布鲁氏菌病属于中医湿热痹症，因其具有传染性，故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪，初期以发热或呈波状热，大汗出而热不退，恶寒，烦渴，伴全身肌肉和关节疼痛，睾丸肿痛等为主要表现；继而表现为面色萎黄，乏力，低热，自汗盗汗，心悸，腰腿酸困，关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾等脏腑。
　　1.急性期：
　　1.1 湿热侵袭
　　临床表现：发热或呈波状热，午后热甚，恶寒，大汗出而热不退，烦渴，或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。
　　治法：清热透邪，利湿通络。
　　参考方药：生石膏 知母 苍术 厚朴
　　生薏米 青蒿 黄芩 忍冬藤
　　汉防己 杏仁 广地龙 六一散
　　加减：恶寒身痛重者加藿香、佩兰；睾丸肿痛者加川楝子、元胡。
　　1.2 湿浊痹阻
　　临床表现：发热，汗出，午后热甚，身重肢困，肌肉关节疼痛，肝脾肿大，睾丸肿痛，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡。
　　治法：利湿化浊，宣络通痹。
　　参考方药：独活 寄生 生薏米 汉防己
　　秦艽 桑枝 苍术 广地龙
　　赤芍 丹参 黄芩 生甘草
　　加减：热甚者加栀子、知母；关节痛甚者加刺五加、木瓜。
　　2.慢性期：
　　气虚络阻
　　临床表现：病情迁延,面色无华，气短懒言，汗出，肌肉关节困胀，舌质淡，苔白，脉沉细无力。
　　治法：益气化湿，养血通络。
　　参考方药：生黄芪 党参 苍术 茯苓
　　山药 当归 白芍 威灵仙
　　鸡血藤 生薏米 白术 甘草
　　加减：腰痛重加杜仲、川断、骨碎补；肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻；盗汗、五心烦热者，加生地；畏寒重者加巴戟天。
　　外治法：在局部疼痛部位，可进行针灸、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。
　　五、预后
　　急性期病例经上述规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。
　　布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。
　　附表：布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表　　
　　类别        　　抗菌治疗方案        　　备注
　　急性期        　　一线药物        　　①多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；
　　②多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。        　　可适当延长疗程
        　　二线药物        　　①多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周；
　　②多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg ，8小时1次，1-2周；③利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；
　　④利福平600-900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。       
        　　难治性病例        　　一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类        　　
　　慢性期        　　         　　同急性期        　　可治疗2-3个疗程
　　并发症        　　合并睾丸炎        　　抗菌治疗同上        　　短期加用小剂量糖皮质激素
        　　合并脑膜炎、心内膜炎、血管炎、
　　脊椎炎等        　　上述治疗基础上联合三代头孢类药物        　　
　　对症治疗
　　特殊人群        　　儿童        　　利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+复方新诺明儿科悬液（6周-5个月）120mg、（6个月-5岁）240 mg、（6-8岁）480mg，2次/天，6周。        　　适当延长疗程。8岁以上儿童治疗药物同成年人。
        　　孕妇        　　①妊娠12周内：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+三代头孢菌素类，2-3周；②妊娠12周以上：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周。        　　复方新诺明有致畸或核黄疸的危险

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