临床用药的时间原理

临床用药的时间原理

■陈明（福建中医药大学附属第二人民医院药学部）    医药经济报 2014年10月29日A08版

    运用时间与人体和药物之间的关系，选择合适的用药时机，用最小的剂量，达到最佳的治疗目的
　　服药是一件再简单不过的事，但药品在服用时，存在一个最佳的时间。最佳时间不仅能保障用药的安全，还可以提高药物疗效。人体的节律性对人的生理功能、疾病的发生与转归、药物的疗效都有密切的关系。人体对药物的效应，呈生物周期性改变，同一种药物同等剂量因给药时间不同，作用也不同。
　　自20世纪50年代开始，时辰药理学受到关注，近年来得到迅速发展。其目的在于根据机体生理、生化和病理功能表现的节律性变化，以及药物在体内的代谢动力学特征、靶器官的敏感性节律等，制定出合理的给药剂量和给药时间，以获得最佳疗效和最小毒副作用。临床给药时，医生亦应运用时间与人体和药物之间的关系，选择合适的用药时机，用最小的剂量，达到最佳的治疗目的。
　　
　　清晨用药
　　
　　心血管药物 与用药时间密切相关的一类药物即心血管药物。血压波动有明显晨高晚低的昼夜节律特点，大部分高血压患者在清晨血压都有较大幅度增高。因此，每日一次服用降压药物多在清晨7:00左右服用，每日2次用药者多在早晨7:00和午后16:00左右服用。利尿剂在清晨服用，可避免夜间排尿增多影响睡眠。
　　心力衰竭患者对洋地黄、地高辛和西地兰等强心苷类药物的敏感性以凌晨4时最高，比其它时间给药的疗效约高40倍。有研究发现，发生暴风雪和气压低时，人体对强心苷的敏感性显著增强，如在早晨或遇有暴风雪时注射强心苷应减少剂量，否则易出现毒性反应。
　　糖皮质激素 人体肾上腺皮质分泌高峰是在早晨8:00左右，午后下降。糖皮质激素在早晨8:00给药，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制最轻，不良反应最少，还能减轻缓慢撤药时的不良反应。如果在远离峰值时的夜间给药，则严重抑制促皮质激素的释放，而使其在第二天仍处于很低的水平。
　　赛庚啶 赛庚啶具有对抗体内组胺对血管、支气管平滑肌的作用，从而消除过敏症状，可用于荨麻疹、湿疹、过敏性和接触性皮炎、皮肤瘙痒等过敏反应。在7：00给药，其疗效可持续15～17h，而19：00给药则只能维持6～8h。
　　抗结核药 结核杆菌需靠高药物浓度来杀灭或抑制其繁殖生长，而并非长期维持某一血液浓度。因此，异烟肼、利福平和乙胺丁醇等抗结核药物，应以上午一次顿服为佳。
　　
　　夜间服用
　　
　　他汀类 人体胆固醇合成有昼夜节律性，午夜至清晨为旺盛期。夜间给药，药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面（主要为肝细胞）低密度脂蛋白受体数量和增加活性，使血清胆固醇清除增加、水平降低。
　　抗哮喘药物 哮喘患者在夜间或清晨遇到过敏介质或呼吸道阻力增加时，更容易诱发哮喘。因此，常在睡前给药。如茶碱类药物白天吸收较快，晚间吸收较慢，根据这一特点，也可采取日低夜高的给药剂量。β2受体激动剂可采取晨低夜高的给药方法，有利于药物在清晨呼吸道阻力增加时达到较高血药浓度。
　　抑酸剂 人体胃酸分泌从中午开始上升，夜间20:00后加速，到22:00达峰。因此，H2受体抑制剂、质子泵抑制剂（PPI）的治疗维持量应在每晚服用。
　　阿片类镇痛药 人体大脑组织存在内源性脑啡肽等止痛物质，痛觉在上午较为迟钝，夜间至凌晨最敏感。如吗啡15:00给药镇痛作用最弱，21：00给药镇痛作用最强。
　　铁剂 富马酸亚铁、硫酸亚铁等含铁补血剂，于晚8时服用最佳，此时的吸收率比早晨8时高一倍左右,且可延长疗效达3～4倍。
　　
　　特殊用药时间
　　
　　胰岛素 糖尿病患者空腹时的血糖和尿糖都有昼夜节律性，在早晨有一峰值，而非糖尿病人则无此节律性。胰岛素的降血糖作用，不论对正常人或糖尿病人都有昼夜节律性，即在凌晨4时对胰岛素最敏感，低剂量给药可获效果。胰岛素的降血糖作用，对于正常人或糖尿病患者来说，上午10时降血糖作用较下午强。尽管如此，糖尿病患者在早晨的用量还需增加，因为糖尿病患者的致糖尿因子的昼夜节律在早晨也有一峰值(早晨糖耐量试验最差)，而且其作用增强的程度较胰岛素更大。
　　抗肿瘤药 肿瘤细胞与正常细胞具有不同的生物钟，癌细胞在上午10时生长最快，第2个生长小高峰在22~23时，而正常细胞则是下午16时生长最快，因此应在正常细胞不作快速分裂时给予化疗。由此可见，肿瘤病人最佳治疗时间是上午10时，此时进行化疗，用药最省，效果最好，不良反应亦最小。
　　
　　结论
　　
　　很多药物的作用与人们的生物节律有着极其密切的关系。同一种药物同等剂量因给药时间不同，作用也不一样。运用时间药理学知识制定合理的给药方案，对提高药物疗效、降低不良反应和药物用量具有很重要的临床价值。

学习了

学习了

药学人员尤其是窗口发药药师学习掌握时辰药理学方面的知识很有必要，对临床和患者用药指导，促进药物安全有效使用。