药物性肝损害发生以后

药物性肝损害发生以后

■陈明（福建中医药大学附属第二人民医院药学部）；    医药经济报2014年10月15日A08版


　　肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，药物在此进行聚合、氧化、还原、羟化以及去甲基化等一系列代谢过程，从而在全身诸个脏器发挥效应。药物引起的肝损伤要经过细胞器损伤、细胞坏死、凋亡及随后一系列免疫反应的激活，因此个体差异导致的药物反应具有罕见性、严重性和不可避免性等特征。但是，将来有可能通过监测药物的基因多态性确定患者的遗传背景，从而避免药物的肝毒性反应。

　　9月24日，《药物性肝损害防火墙》一文，对可能引起药物性肝损害的药物以及药物性肝损害的判断方法做了介绍。那么，对于已经出现的药物性肝损害应该如何处理？本文予以解答。
　　
　　亡羊补牢

　　停药 一旦发现药源性肝损害，应立即停用与肝损害相关的药物。一般情况下，停药后多数肝损害可以迅速得到缓解，但部分患者需在停药后几周或几个月才能恢复。

　　清除胃肠残留物 对急性中毒的患者，可以通过洗胃、导泻、活性炭吸附等措施清除胃肠残留的药物，也可通过渗透性利尿、血液透析等方法促进排泄，减轻中毒症状。

　　保肝治疗 轻度与中度的肝损害常规使用维生素、降酶保肝药即可；严重的肝损害，要选用促肝细胞生长素、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸类、熊去氧胆酸等药物以尽快促进受损肝细胞的恢复。

　　应用解毒剂 还原型谷胱甘肽(GSH)是体内代谢清除亲电子物质及自由基最关键的成分。及早补充外源性N-乙酰半胱氨酸或谷胱甘肽，以促进体内GSH的合成或提供外源性GSH，可阻断或减轻药物引起的肝损害。同时，补充外源性谷胱甘肽，可防止细胞内谷胱甘肽的耗竭，从而保护肝细胞，减轻肝毒性。此外，还可加用大量的维生素C，以辅助谷胱甘肽的解毒作用。

　　肝功能衰竭防治 药物性肝损害患者如发生急性肝功能衰竭，其治疗原则基本同暴发性肝炎，即维持水、电解质及能量平衡，促进肝细胞再生，改善微循环，控制出血，纠正氨基酸代谢紊乱，防止继发感染。必要时可启用人工肝装置，或进行肝移植手术。
　　
　　未雨绸缪

　　事实上，对于药物性肝损害应遵循“预防为先”的原则。当发现肝功能指标异常时肝细胞往往已受到严重损伤，因此，在临床工作中应当注意预防药物性肝损害。

　　例如，临床医生要关注患者有无药物过敏史，既往有无药物不良事件发生，尽量选择低毒性药物，对可能造成肝损伤的药物尽可能降低剂量。同时，减少合并用药，警惕因药物相互作用加重肝脏负担。此外，必须重视患者主诉，定期监测肝功能，尤其是药物性肝损害的高危人群、大剂量使用化疗药物的患者、器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者、多药联合抗结核治疗的患者，以及长期使用降糖、降脂及抗甲状腺功能亢进药物的患者。必要时，可预防性使用保肝药物，如选择腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、硫普罗宁及维生素C等具有保护细胞膜作用的解毒药物。
　　
　　结论

　　总之，早期诊断、早期停药是避免严重后果的关键因素。归根结底，预防药物的肝脏毒性作用需要临床工作者高度的责任心和丰富的知识背景。

　　相关

　　DILI临床实践指南十项建议
       美国胃肠病学会（ACG）于今年7月刊发全球首个DILI临床实践指南，规范DILI诊断、评估和处理，并提出10条建议。

　　*强烈反对再次暴露于既往可能导致肝毒性的药物中，尤其是在初始肝损伤与转氨酶显著升高的情况下。

　　*在伴有可疑DILI的个体中，应迅速停用可疑药物，尤其在肝脏生化指标迅速升高或存在肝功能障碍时。

　　*对于伴或不伴ALF（急性肝衰）的特异质性DILI，目前无确定的治疗方法。然而，在伴有早期ALF的成人患者中，可考虑应用NAC（乙酰半胱氨酸），原因在于其具有良好的安全性以及对早期昏迷期患者有疗效的证据。

　　*对于严重DILI导致ALF的儿童患者，不推荐应用NAC。

　　*应鼓励患者向接诊医务人员报告HDS（中草药和膳食补充剂）应用情况，并且接诊医生应提醒患者营养品的安全性和有效性评估无处方药严格。

　　*DILI诊断方法同样适用于诊断可疑HDS肝毒性反应。后者是另一种必须通过详细病史、实验室检测和肝胆影像学检查加以排除的肝损伤。当排除其他病因时，HDS肝毒性反应诊断可在近期应用HDS的情况下得到可靠诊断。

　　*可疑HDS肝毒性反应患者应停用所有HDS肝毒性药物，并监测肝损伤的缓解情况。

　　*在CLD患者中诊断DILI，需要持高度可疑态度，并且应排除其他更为常见的急性肝损伤病因，包括潜在肝脏疾病暴发。

　　*在CLD患者中应用潜在肝毒性药物，应权衡患者病情平衡治疗的利弊，做出决定。

　　*为已知CLD患者开具潜在肝毒性药物，目前尚无资料推荐特异性肝脏生化指标监测计划，来自于药品说明书的信息往往不完整或无益。医务人员应建议患者迅速报告任何新发症状，如巩膜黄染、腹痛、恶心、呕吐、瘙痒或黑色尿。

　　此外，每4~6周监测1次血清肝脏生化指标具有合理性，尤其在潜在肝毒性药物启用头6个月里。

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停药，保肝

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学习，停药保肝

先评估，再用药；重在预防，及时治疗；

可是，有的药不能停，比如降压药，降糖药，是否可以建议换药或减量

学习学习。