感冒药：一生爱你千百回

感冒药：一生爱你千百回

                                                                                                              2014-09-30 18:41来源：丁香园作者：LeeJohnHee

    普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”，据统计，成人每年患普通感冒平均 2-6 次，儿童平均 6-8 次。也就是说，人的一生平均感冒 200 次以上！这么说来，每个人都免不了要跟感冒药缠缠绵绵到天涯呢。

    普通感冒可以造成很大的经济负担，据美国资料显示，30% 的误学、40% 的误工是由普通感冒引起，普通感冒每年导致 23 亿天的误学、25 亿天的误工，每年因普通感冒就诊的人次为 27 亿人次，每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物费用近 20 亿美元，而抗菌药物的费用 22.7 亿美元。

    普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。翻看国内外指南，目前并没有针对感冒治疗的抗病毒特效药，药物治疗以对症治疗、缓解感冒症状为主。

    由中国医师协会呼吸医师分会和急诊医师分会共同起草的《2012 普通感冒诊治指南》中明确提出，不建议用抗菌药物治疗普通感冒，且抗菌药物预防细菌感染是无效的。普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。  

    但是据报道，约 50% 的患者在无医生指导下应用抗菌药物治疗普通感冒，临床上，抗生素滥用、不合理联合用药、重复用药、超量用药屡见不鲜，这种乱象带来的危害不必赘述，大家都明白。

    小毛病难倒了大医生，普通感冒该怎么治，抗菌药物该不该用怎么用，抗病毒药物有效果吗？

    首先，我们从下面这张表开始了解下市面上常见感冒药的配方，开始今天的话题。

    一、常见感冒药的成分

    从这个表当中我们可以看到市场上大部分的药物成分都很类似。且绝大多数都是缓解症状，不能消除病原菌。

    1. 解热镇痛药：

    主要是用来缓解肌肉酸痛，发热等症状的。

    这里要特别强调的是，对乙酰氨基酚这个药物对肝脏有一定的毒性，所以在购买感冒药时要特别认清成分，不要重复吃药，以免加大肝脏发生损害的危险。

    所谓的药物伤胃，也主要是因为解热镇痛药物中很多分子都还有酸性基团，容易对胃产生刺激。

    2. 缓解鼻塞药：

    顾名思义是用来缓解鼻子的不适的，它可以收缩上呼吸道血管，消除鼻黏膜充血，减轻鼻塞，流涕。

    但是这里要特别说明的是，因为伪麻黄碱是和肾上腺素类药物有着相似的结构，所以它对心脏有激动作用，对于高血压和其他心脏疾病的病人要特别注意。甲状腺疾病，糖尿病，前列腺肥大等患者也要特被注意。

    3. 抗过敏药物：

    为抗组胺药，可消除或减轻因感冒引起的流泪，流涕，喷嚏等过敏症状，并有镇静作用。

    所以很多感冒药所谓的日片就是去除了这个成分，或者加上一些中枢兴奋药物来抵抗抗过敏药物的嗜睡作用。

    4. 镇咳药物：

    抑制咳嗽中枢而产生镇咳作用。

    二、如何应用抗病毒药？

    90% 以上的感冒是由各类呼吸道病毒引起的，随病情发展可能合并细菌感染。不论是预防感冒，还是在感冒初期，都应把“抗病毒”放在首位。

    病毒侵入人体，是寄生在细胞内生长繁殖的，而目前使用的各种抗生素几乎都难以进入细胞内。

    也有人说：“感冒发热用了抗生素就能退热，这难道不是抗生素的作用？”

    其实，发热是因为病毒侵入了血液，刺激了人体的免疫系统而发生的反应，是人体在与入侵病毒进行“斗争”的表现。一般发热过程也就三四天，退热并非抗生素起的作用。　

    病毒性感冒之所以不能滥用抗生素，还因为它会引起菌群失调和细菌耐药。

    普通的抗感冒药能够缓解症状，但不“治本”，感冒病程还可能迁延日久转而发生其他合并感染，如鼻炎、咽炎，甚至肺炎、肾炎等。

    那么，到底该如何选药呢？

    常见的引起感冒的病毒有呼吸道病毒（如呼吸道合胞病毒、甲 / 乙型流感和副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、麻疹病毒等）。最好能在感冒初期选用广谱抗病毒药。常用的抗病毒药物主要有以下几类：

    1. 核酸类似物

    代表药物如利巴韦林，又名病毒唑，它通过抑制病毒核酸合成，对 RNA 和 DNA 病毒均有明显的抑制作用。利巴韦林的药物形态多样，可通过口服、静脉或气溶胶吸入方式给药。

    2. 阻止病毒进入细胞的药物

    代表药物金刚烷胺、金刚乙胺。通过阻碍流感病毒 A 脱壳和阻止宿主渗透间接打断血细胞凝集素功能。在症状开始的 48 小时，它们缩短病程使患者恢复加快。

    直到最近，这些药物仍是治疗和预防流感病毒仅有的药物。然而，它们的应用因对流感病毒 B 缺乏活性，抵抗明显，以及中枢神经系统影响而受限，特别是金刚烷胺。

    金刚烷胺和金刚乙胺都是流感病毒（流感病毒 A 而不是 B）预防用药，两者的有效率为 70%：90%。它们能产生抗体对抗循环中的病毒，从而阻止病情的进一步发展。

    因此某些人服用了这些药物后能在体内产生一种抗病毒的保护性免疫应答。而且金刚烷胺和金刚乙胺并不妨碍预苗产生的应答。且两者在疗养院作为控制流感爆发的药物得到了广泛的研究，以控制伴有慢性疾患者群力流感蔓延速度。

    3. 唾液酸苷酶抑制剂

    代表药物扎那米韦、奥塞米韦。表现出对流感病毒 A 和 B 都有活性，但是它们可能发生抵抗，老一代药物金刚烷胺和金刚乙胺很少发生，而且产生速度较慢。

    扎那米韦被提到在成人和超过 12 岁的儿童有症状不超过 48 小时治疗简单流感。奥塞米韦被证明治疗 18 以上成人有症状不超过 48 小时简单流感感染。　

    扎那米韦和奥塞米韦都不是细胞色素代谢 P450 酶的底物，不会改变其他药物的代谢。

    这里有个问题，为什么要特别提到“不超过 48 小时”用药？这是因为在这个时间段内病毒还没有完成复制，此时应用抗病毒药物效果最好。

    三、如何选择抗菌药物？

    指南里说了，普通感冒不建议使用抗生素，这不代表感冒不能用抗菌药，病毒引起的感冒随病情发展可继发为细菌感染。

    《抗菌药物临床应用指导原则》中指出，“症状持续 7-10 天无改善或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C 反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。”

    在上呼吸道感染中，不同的感染部位的病原学有同有异，而这样的病原学差异可是帮助我们来合理的判断如果确诊是细菌感染时候到底该如何使用抗生素。如下表：

感染部位	感染菌
中耳炎	常见：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉球菌
	少见：葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌
	偶见：病毒、支原体
咽炎，扁桃体炎	主要： A组溶血性链球菌
	少数： C和G组链球菌
	偶可：白喉棒状杆菌、溶血不动杆菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌、葡萄球菌
鼻-鼻窦炎	常见：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
	少见：厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌

    可见，在上呼吸道感染中出现的频率最高的细菌有三种：“肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌”。

    而这三种细菌基本都在青霉素和头孢类抗生素中几种比较常用的、且不是太“高级”，价格也比较适中的、老百姓喜闻乐见的，所谓“消炎药”的抗菌谱中！

    比如青霉素类的：青霉素 G、青霉素 V 钾、氨苄西林、阿莫西林等。

    比如头孢类的：头孢氨苄（先锋 4 号），头孢唑啉（头孢 5 号）、头孢羟氨苄、头孢替唑、头孢呋辛等。

    比如大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。

    在这里我们特别来说说大家常说的头孢类药物。

    目前常用的头孢分为 4 大代，这里我们必须要树立的一种观念是，并不是代数越高的头孢就是越好的，或者越高级的抗生素。头孢类药物的分代主要依据是其抵抗细菌的抗菌谱变化而言。

    在一般情况下，普通感冒并不需要用到 3 代及以上的头孢，这样容易造成耐药菌的产生。

    如果对头孢或者青霉素过敏的人可以考虑使用大环内酯类抗生素，但是对于大环内酯类抗生素存在一个问题，即对红霉素耐药的，对罗红霉素和阿齐霉素不见得耐药；但是对后两者耐药的人基本都对红霉素耐药。这个就提示我们在使用大环内酯类抗生素时，最好从简单而便宜的红霉素用起。

    而针对上呼吸道感染不同部位的抗生素的选择则科参考《抗菌药物临床应用指导原则》。

    1. 急性细菌性咽炎及扁桃体炎

    【治疗原则】

    针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。

    给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验 (RADT) 作为辅助病原诊断。

    由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 天。

    【病原治疗】

    青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。某些患者的依从性较差，预计难以完成 10 天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。

    青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程 10 天。

    其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A 组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。

    2. 急性细菌性中耳炎

    【治疗原则】

    抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。

    疗程 7～10 天，以减少复发。

    中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

    【病原治疗】

     初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林 / 克拉维酸口服。

    其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。

    青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。

    3. 急性细菌性鼻窦炎

    【治疗原则】

    初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。

    局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。

    疗程 10～14 天，以减少复发。

    【病原治疗】

    抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

    摘自《丁香园》

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