重视维生素D检测 优化临床应用管理

重视维生素D检测 优化临床应用管理
2014-08-12 11:09阅读： 467 来源：罗氏诊断责任编辑：张子玲
[导读] 维生素D（Vit D）是维持骨骼健康必不可少的物质之一。数据显示，全球超过10亿人患有Vit D缺乏或不足，骨质疏松症已经成为不容忽视的公众健康问题。
    维生素D（Vit D）是维持骨骼健康必不可少的物质之一。数据显示，全球超过10亿人患有Vit D缺乏或不足，骨质疏松症已经成为不容忽视的公众健康问题。据统计，全世界近2亿女性患有骨质疏松症，其中60-70岁女性人群中接近1/3为骨质疏松患者，在80岁及以上女性中，该比例高达2/3.因此，呼吁检验科、内分泌科、骨科、妇产科等医生重视Vit D缺乏或不足现象，通过合适的Vit D临床检测方法，定期监测、及时诊断、优化治疗，改善患者生存质量。

    Vit D:在人体存在多个不同靶组织

    作为激素源和脂溶性类固醇，体内Vit D来源主要由皮肤细胞从7-脱氢胆固醇在紫外线刺激下生成，经肝脏转化为Vit D的另一种形式——血清25羟维生素D（25 （OH）D），释放入血液中（半衰期为2-3周）；再由肾脏转化为骨化三醇（1,25(OH)2D），即唯一的生物活性Vit D代谢物（半衰期：大约3-4小时）。

    在人体储存的Vit D为25（OH）D形式，90-95%的25（OH）D会与Vit D结合蛋白（Vitamin D Binding Protein ,VDBP）紧密结合。仅有约1% 25（OH）D未与VDBP结合，其余与白蛋白疏松结合，输送到细胞的25（OH）D主要来自游离的以及与白细胞疏松结合的部分。Vit D 与 VDBP 结合后在体内转运，促进了 Vit D 同各种组织和细胞结合，也调控了提供给机体的 Vit D 总量。不同的生理条件会影响 VDBP 水平，进而影响 Vit D水平，如肝病、肾病综合征、妊娠等，此时总的Vit D 水平不能提供个体Vit D 水平全貌。

    通过人体不同细胞中的Vit D受体，Vit D 对多个不同组织具有多效性，其主要靶组织为骨、小肠、肾脏、甲状旁腺与肌肉，因此可作为钙与磷代谢的主要调节分子。Vit D对于钙吸收十分重要，可在负钙平衡时，促进肠道钙吸收；在骨骼代谢中，刺激成骨细胞及破骨细胞，导致骨钙化及骨钙再吸收。此外，在低钙血症时，骨骼储钙几乎取之不尽，可见，血液中钙浓度密切调节非常重要。此外，肾脏与甲状旁腺均处于一种闭环调节反馈环路中，通过此反馈环，Vit D显示出其对肾脏的局部直接作用。

    目前，临床上对Vit D的状态分类主要包括缺乏、不足与毒性浓度三类，大多数检验医生建议：若Vit D与血清25（OH）D值相关性<10 ng/mL,可判定为Vit D缺乏；若二值相关性接近 10-20 ng/mL,说明Vit D不足；当达到100ng/mL,则判断为Vit D毒性的上限。国际骨质疏松基金会（IOF）建议骨松患者Vit D水平补充到30ng/mL以上。而具体实践中，其参考区间与临床临界值应根据纬度、人种、疾病而有所不同。

    高剂量Vit D补充治疗：显著改善骨密度，降低骨折、跌倒风险

    据估测，50岁及以上人群中，约40%的女性与13%的男性可能患有骨质疏松性骨折；在50岁及以上女性群体中，近20%–25%的女性至少发生一次脊椎骨折；危害最大的当属髋骨骨折，欧洲与美国每年有超过65万名髋骨骨折患者； 50岁以上的髋骨骨折患者中，约20%于1年内死亡。

    Vit D与血清25（OH）D浓度具有正相关性，对改善骨密度意义重大，防止Vit D不足的治疗可使患者达到最佳遗传峰值骨量，降低未来骨折风险。一项针对青春前期女孩开展的研究结果表明，婴儿期曾接受Vit D补充治疗的女孩，其股骨、颈骨矿物质密度增加。美国妇女健康活动（WHI）研究同样证实：持续七年日常进行钙 （1000 mg/天）与Vit D（400 IU/天）的补充治疗，可显著改善髋骨密度。

    Vit D对肌肉骨骼健康的益处已得到强有力的临床实证支持。一项为期一年的双盲、随机、对照试验，以肌肉功能受损和Vit D缺乏的302名老年女性（70-90岁）为研究对象，发现Vit D补充治疗可显著改善患者移动性与肌肉强度。高剂量Vit D补充治疗可有效减少跌倒事故、（多次）跌倒人群、因跌倒需医学治疗的数量，降低跌倒风险。

    孕妇出现Vit D 缺乏，可能增加妊娠糖尿病发病率、子代中1 型糖尿病发生率和新生儿先天性佝偻病的发病率、导致新生儿低血钙。中国《维生素D缺乏性佝偻病预防治建议》中提到：对有条件的孕妇，妊娠后3 个月监测血25 （OH）D 浓度，确保25（OH）D 水平维持在正常范围。妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充Vit D 400-1000 U/d。

    重视标准化检测，有效测定Vit D

    因Vit D浓度存在较大个体差异，患者补充Vit D治疗期间及之前，均须进行25（OH）D测定，确保获得最佳浓度。25 （OH）D检测被认为是理想的用于评估Vit D状态的标志物。

    目前，常用的Vit D检测方法主要包括放射免疫分析法、Vit D 结合蛋白分析法、化学发光法、高效液相色谱法（HPLC） 和液相色谱-质谱法（LC-MS/MS）等。HPLC和LC-MS/MS检测结果准确可靠，可分别检测 25（OH）D2 和25（OH）D3,但仪器昂贵，且技术要求高，操作需培训，其检测速度不适于大批量的临床标本。因此，临床多用免疫化学发光法检测 25（OH）D,无需萃取步骤和色谱分析。

    荷兰的Heijboer等对6种常规Vit D检测方法（包括5种自动化检验方法：Architect、Centaur、iSYS、Liaison和Elecsys及1种萃取后放免法RIA）与同位素稀释/在线固相萃取液相色谱/串联质谱法（ID-XLC-MS/MS）做了对比，发现一些25（OH）D检测方法不够准确，与ID-XLC-MS/MS法检测结果之间有显著偏差。对可从Vit D检测受益的高风险人群，专家已达成共识，Vit D检测应于基线及3个月间隔期进行，直至获得理想浓度。

    荷兰的Emmen等进行的多中心研究在3家检测机构中比较了罗氏Elecsys检测法、LC-MS/MS法、HPLC法以及Liaison的25（OH）D检测法的不精密度、线性回归分析和功能敏感性。研究显示，罗氏Elecsys检测与金标准LC-MS/MS检测方法间的结果一致性非常好。其批内精密度≤6%,批间精密度≤8%,几乎不受VDBP浓度影响，且经济方便，满足Vit D质量控制计划要求，可有效帮助实验室提高诊断效率。