疾病早期干预 我们是否做了太多？

疾病早期干预 我们是否做了太多？ 　
2014-05-26 14:28阅读：222 来源：健康报责任编辑：潘乐乐
[导读] “科学报告，限于学术；科学鼓励大胆质疑；一家之言；提供一个侧面，不是全面；时间所限，举例说明，点到为止；敬请媒体完整解读，切莫断章取义，拜托。”在5月25日举行的第六届中国科协年会上，中国科学院院士、中国科协主席韩启德在主题报告前的一番叮嘱，
    “科学报告，限于学术；科学鼓励大胆质疑；一家之言；提供一个侧面，不是全面；时间所限，举例说明，点到为止；敬请媒体完整解读，切莫断章取义，拜托。”在5月25日举行的第六届中国科协年会上，中国科学院院士、中国科协主席韩启德在主题报告前的一番叮嘱，吊足了与会者的胃口。

    正如韩启德所言，这份以“对疾病危险因素控制和疾病筛查的考量”为题的报告，对当前我国疾病危险因素干预及肿瘤筛查的价值，具有“颠覆性”意义。同时，由于其罗列了大量实证，让人不得不对这些全新观点予以关注，并对相关问题进行重新思考。

    疾病诊断的合理阈值在哪里

    “第一个问题，高血压是病吗？几乎所有人举手，但依据《辞海》对‘疾病’的定义，我说高血压是危险因素而不是疾病。第二个问题，高血压需要治疗吗？1/3的人没举手，理由是既然高血压不是病就不用治疗，但当我说进行降压治疗可降低25%——30%的心脑血管事件发生风险时，几乎所有人举起手。第三个问题，如果你患上高血压，治疗吗？所有人举手。”

    报告伊始，韩启德讲述了2012年他在清华大学某论坛上，与医学博士生互动的场景，并由此引出一个问题，即建立在概率之上的疾病危险因素干预，并不等于个体获益。

    韩启德说，以高血压为例，我国40岁以上高血压人群10年心血管事件发生率最高约为15%。如上所述，通过危险因素控制，降低30%发生率，也就是将心血管事件发生率降低到10.5%。这意味着100名40岁以上患者服用降压药物，只有四五个人受益，而其他人还要承担药物不良反应所带来的风险。

    以上结论是否提示危险因素筛查毫无用处？答案并非如此。韩启德指出，每一种慢性病都有一定的发病概率，控制相关危险因素，疾病的发生肯定会有所减少。但在韩启德看来，当前医学界对危险因素的判断标准让人存疑。由此造成的结果是，“极少数人能够通过危险因素干预而获益，绝大多数人被过度诊断，有些人反而受到健康损害”。

    “高血压诊断标准定位在140/90毫米汞柱合理吗？”韩启德举例说，2012年一项荟萃研究结果显示，在对8000余名轻度高血压患者进行4年——5年降压药治疗后，与不治疗组相比，其总死亡率、冠心病发病率、卒中发病率、总心血管病发生率都没有显著差别。不仅如此，治疗组有9%的患者因药物不良反应而不得不终止治疗。如果将高血压治疗起点放在150/100毫米汞柱，可减少大量人员服药，从而减少相应的药物不良反应。

    什么样的癌症筛查才有意义

    癌症筛查成为早防早治的重要抓手。但韩启德对此也有不同看法，并给出大量佐证。

    以前列腺癌抗原标记物PSA筛查为例，2012年美国科学家发表了一项名为“PLCO”的研究成果，结果显示，每年接受一次PSA筛查的实验组虽然每年前列腺癌检出率比不做筛查的对照组增加12%，但10年后，两组死于前列腺癌的患者数量却没有显著差别。

    “即便死亡率有所改变，个体受益也非常有限。”韩启德进一步举例说，2009年《新英格兰医学杂志》发表了一项欧洲7国“ERSPC研究”，结果显示，每4年开展一次PSA筛查，经过9年随访，可将筛查人群前列腺癌死亡率降低20%。“但由于前列腺癌人群死亡率为每年0.3‰——0.4‰。，因此，9年间两组的实际死亡率相差仅为0.71‰，这意味着每筛查1409人才能减少1人死亡。”

    韩启德表示，一些终生没有征兆、不产生麻烦的癌症，如果采用当前的筛查手段进行干预，或将造成过度医疗。2011年国外一项研究显示，50岁男性意外检出的肿块，包括肺脏、肾脏、肝脏、甲状腺在内，99%左右都不是致命性癌症，10年死亡风险几乎都小于0.1%。

    对于上述结论，韩启德表示，癌症筛查的价值取决于不同癌症的病理特点。例如，结肠癌、子宫颈癌等作为“渐进型肿瘤”，筛查后有一段时间可以进行治疗避免肿瘤进展；而食管癌、乳腺导管内瘤等是“进展极快型肿瘤”，相比而言，前者的筛查意义高于后者。更重要的是，包括前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、黑色素瘤等在内的绝大多数肿瘤都是“滞进性肿瘤”，或可与人体和谐相处。因此，患者能否从当前筛查手段中获益，经济效益比如何，还需进一步思考。

    要下的功夫还有很多

    如何减少疾病早期干预带来的过度诊断和过度治疗，韩启德认为，总的原则应该是针对低概率事件作出合理决策，提高包括危险因素干预以及筛查干预措施的效率。

    韩启德表示，首先应该寻找特异性更高的疾病易感性标记或疾病标记，使筛选范围和干预范围更明确地指向高危人群。其次，要对多种危险因素进行综合分析，主要针对危险基线程度高的人群采取干预措施。以心脑血管疾病的危险因素控制为例，不仅取决于高血压程度，还需要考虑血脂、血糖、生活方式、遗传易感性等更多因素，以此来确定高危、低危患者。

    此外，还应采取适应经济社会发展的干预方式方法；开展更多、更好地临床流行病学研究，并根据国情确定我国的诊断标准。韩启德说，每一个国家的经济社会发展，医疗经费支出是不同的，因此标准也应有所区别。

    “最重要的是要解决医疗和健康的观念问题。”韩启德说，一方面应该从提高医疗综合效率与社会效益出发，把有限的医疗费用花在刀刃上。另一方面，要摆正医疗定位，采取综合措施提高健康水平，包括控烟、体育锻炼等生活方式干预，饮水改厕治污等生活环境干预，保险、教育、生产安全等社会环境干预，经费保障、扶贫等经济环境干预多方面。