不灭的硝烟：晶胶之争再起

不灭的硝烟：晶胶之争再起

2014-04-24 23:37 来源：丁香园 作者：寻梦泓泉
上世纪80年代，试验证据表明大量静脉输液可以明显提高高危患者术后生存率，原因在于，围术期大量输液合并应用正性肌力药物可以提高患者重要脏器的氧供（DO2，>1000ml O2 min-1）。来自爱尔兰的一位学者，近期在BJA上发表一篇社论，对不同的液体治疗对患者的影响展开了综述。

Cochrane最近刊登一篇系统综述纳入31项研究（包括5292例患者），比较了围术期高血流量与固定目标血流量的关系。结果显示，两组之间患者死亡率并没有差异，但胶体的个体化目标导向治疗（goal-directed therapy, GDT）能明显降低患者主要并发症的发生率。经食管多普勒超声探测血流值显示，单独使用液体与合并使用正性肌力药物之间没有差异。
然而一项纳入179例结直肠手术的RCT研究发现，与“不合适”的患者[无氧阈值（anaerobic threshold, AT）8.0-10.9ml O2 kg-1min-1]相比，“合适”（AT >11mlO2kg-1min-1）的患者使用胶体GDT并不能从中获益。在这179例患者中，“合理”使用GDT的患者，住院时间长于对照组，然而在“不合适”患者中，无差异。
可能原因在于GDT组患者比对照组平均额外使用1360ml胶体，虽然没有直接测量氧供，但这额外增加的胶体对GDT患者的影响明显不利。
当考虑为获取更好的氧供选择一种理想的液体时，从理论和直觉上看胶体更有优势。因为与晶体相比，胶体分子量>35kDa，有着更多的液体性能（如在血管内停留时间更长，而更有利于在维持心输出量方面发挥作用）。正因为胶体具有这些理论上的优势，目前常规用于GDT研究。
以健康志愿者为受试对象的研究发现，输注的晶体能够使血管的容量扩大至20%；然而临床研究中使用生理目标值时，晶体的液体该性能可以提高到60%。引起这种前后不符的可能原因在于以下三点，液体经过细胞外液达到平衡所需要的时间，麻醉诱导低血压引起的扩血管作用，或是因手术应激引起的液体清除受阻。
当前多数的GDT研究默认使用胶体，然而近期来自围术期和术后监护病房的研究数据显示，胶体影响着机体的肾功能和凝血功能。并且近期已经有相关试验正在进行这方面的研究。
Senagore等将接受腹腔镜下结肠切除术的64例患者，随机分为标准治疗组和经食管多普勒超声GDT组，各组使用晶体（乳酸林格氏液）或胶体（羟乙基淀粉）。结果显示，GDT组中晶体使用量略高于胶体（平均3800mlVS3300ml胶体），住院时间与胶体相当（72hvs76h）。
在德国的一项前瞻性研究中，50例接受卵巢癌根治术的患者随机分为晶体组或羟乙基淀粉组（HES）。术中使用经食管多普勒超声GDT管理液体。结果显示，胶体除对患者血流动力学稳定稍微有优势外，在并发症发生率、ICU滞留时间及住院时间方面，与晶体之间没有差异。
York近期开展了一项比较哈特曼氏（Hartmann’s）晶体溶液和淀粉平衡液的研究，研究中纳入202例择期行结直肠手术的中高危患者，术中使用LiDCO Rapid监护仪（(LiDCO, Cambridge,
UK）GDT。研究的主要结局指标是术后第5天是否可以使用肠内营养。结果表明，晶体和胶体在这方面没有差异。尽管晶体用量较大，但在并发症的发生率方面，与胶体之间没有差异，因此考虑到晶体不仅安全而且价格低廉，支持围术期选择使用晶体。
近期一项系统综述和Meta分析结果显示，围术期使用6%羟乙基淀粉与术后死亡率和急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）存在相关性。该Meta分析显示使用6%羟乙基淀粉的手术患者在死亡率或急性肾损伤发生率方面没有差异，即没有证据支持使用6%羟乙基淀粉的益处，而且6%羟乙基淀粉价格昂贵，而不推荐使用。
近期许多杂志刊登将胶体作为重症监护室液体复苏使用的一些文章，导致羟乙基淀粉在欧洲和美国市场被迫撤回。如下三项研究，容量替代加胰岛素治疗在严重脓毒症中的应用（VISEP）研究，斯堪的纳维亚淀粉（Scandinavian starch）在严重脓毒症或脓毒症休克（6S）中的研究及晶体和羟乙基淀粉（CHEST）比较的研究中，分别比较了复苏中使用淀粉与改良的乳酸林格氏液，乳酸林格氏液和0.9%生理盐水。结果表明，使用淀粉液不仅不能提高患者生存率而且加重急性肾损伤的风险。
一项更新的系统综述和Meta分析纳入了以上这些研究，该更新比较了胶体与晶体在危重症患者液体复苏中的作用，结果再次表明，使用昂贵的合成胶体不能提高患者生存率。
危重症疾病患者使用非淀粉类胶体结局又会如何？CRISTAL试验是一项为低血容量休克的危重患者使用胶体或晶体的实用性、随机、开放性临床多中心试验研究。在该试验中，初始复苏时，随机将大约2857例休克患者分为胶体组或晶体组。具体液体的使用，由每位研究者根据液体的可能性能决定。
使用的胶体包括羟乙基淀粉，明胶和白蛋白，主要的晶体包括，乳酸林格氏液和等渗盐水。结果表明，患者28天死亡率没有差异，但明胶组的90天死亡率较低。该研究中复苏用的各种液体，胶体像其他研究一样也是有害的。老的明胶类胶体好像没有害处，但是如果内皮糖蛋白受损（严重脓毒症情况下），那么静脉使用任何胶体并不会优于晶体。
明胶在一项临床试验研究中的结果表明，明胶并不优于晶体，而且与急性肾损伤，凝血功能障碍，过敏存在相关性，并且价格昂贵。一项在ICU中进行的大型多中心，随机试验研究表明，白蛋白与09%生理盐水对患者28天的临床结局影响相似。因此，限于目前证据，使用白蛋白并不合适。而且一项亚组分析显示，脑外伤患者使用白蛋白复苏，死亡率增加。
晶体之间也并不完全相同。氯化物在胶体对肾功能影响中的作用，近期受到质疑。在澳大利亚的一家重症监护病房开展过一项前瞻性、开放的，顺序性队列研究。该研究首先进行标准的液体治疗，以该时期作为对照，经过6个月的清除期后，除特殊情况外，限制静脉使用富含氯化物液体（0.9%生理盐水，4%琥珀酰明胶或4%白蛋白）。干预期使用平衡盐溶液和胶体液。
结果表明，限制氯化物液体使用后，急性肾损伤的发生率及肾移植发生率显著下降。氯化物在平衡治疗方案的作用能否在更大规模的临床试验中发挥作用，有待进一步研究。
总之，直觉上认为胶体在GDT方案中能更好的扩张液体容量，提高氧供，而认为应该能更好发挥液体性能时，近期有证据显示胶体对临床结局的危害性，尤其是淀粉类胶体对肾功能的影响。
美国国家卫生和完美护理研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推荐液体复苏过程中使用含钠浓度为130-154mmol L-1的晶体液，不推荐使用羟乙基淀粉130/0.4。仅为严重脓毒症患者考虑使用4-5%白蛋白溶液。
老的明胶类胶体虽没有像其他胶体那样备受瞩目，但目前的证据显示，老的明胶类胶体并不利于心脏外科手术和重症监护病房患者预后。进一步的研究试验，比较明胶类胶体与平衡盐晶体溶液，在重症监护病房和围术期GDT中的作用目前已获得批准。
使用晶体液时，除非特殊情况下，应避免使用富含氯化物的0.9%生理盐水，但是近期来自监护病房和围术期GDT的证据显示，平衡盐溶液（如哈特曼氏溶液）能够提供与合成胶体至少相似的结果，没有相关副作用且价格低廉。