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普拉格雷预治疗缺血事件增加出血风险
2013-09-09 10:46阅读:185 来源:爱思唯尔责任编辑:李思杰
法国巴黎Pitié-Salpêtrière大学中心医院心脏病研究所的Gilles Montalescot医生在欧洲心脏病学会(ESC)年会上报告称,主要疗效终点——7天内的心血管原因死亡、心肌梗死、卒中、紧急血管重建或糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa抑制剂挽救治疗的复合终点——在血管造影前后使用普拉格雷组(预治疗组,n=2,037)和仅血管造影后使用普拉格雷组(对照 组,n=1,996)中相似[10.0% vs. 9.8%;危险比(HR),1.02].
随机对照的Ⅲ期ACCOAST试验结果显示,接受P2Y12拮抗剂普拉格雷治疗的非ST段抬高性急性心肌冠脉综合征(NSTE-ACS)患者的主要缺血事件发生率并未降低,冠脉造影后30天内的主要出血并发症发生率反而增加。
接受经皮冠脉介入(PCI)治疗的患者的主要复合终点发生率也与最终接受了PCI、冠脉旁路移植术(CABG)或仅接受内科治疗的所有患者相似。
然而,在关键安全性终点——7天内心肌梗死溶栓(TIMI)主要出血事件——的发生率方面,预治疗组高于对照组(2.6% vs. 1.4%;HR,1.90)。并且这一差异在30天时仍然存在。该研究结果同时发表在《新英格兰医学杂志》9月1日在线版上(N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 1 [doi:10.1056/NEJM1308075])。
Gilles Montalescot医生
该试验的受试者均为成年人,平均年龄为63岁,均患有NSTE-ACS且肌钙蛋白呈阳性,入组时间为2009年12月——2012年11月。所有受试者均计划在随机分组后2——48 h内接受冠脉造影。被随机分至预治疗组的患者在血管造影前接受了30 mg负荷剂量的普拉格雷,在实施PCI时再追加30 mg.被随机分至对照组的患者在血管造影前接受安慰剂,在实施PCI时接受60 mg普拉格雷。
在一项涉及23例患者的药效动力学亚研究中,研究者发现:“在建立动脉通路时(中位时间为首次给予负荷剂量后4.8 h),预治疗组的血小板抑制水平高于对照组,这可能是预治疗组出血并发症发生率更高的原因之一。”
值得注意的是,在所有预设的亚组中[包括诸如老年、糖尿病、全球急性冠脉事件注册(GRACE)风险评分≥140等高危人群],普拉格雷均未显示出对抗缺血事件的保护作用。
“上述结果提示,比氯吡咯雷更强的抗血小板治疗并不能预防导管插入前或PCI后发生心肌梗死。”在缺少P2Y12抑制的对照组中,接受CABG或药物治疗的患者并未出现额外的缺血事件。事实上,其他研究已显示,由于从入院至导管插入的间隔时间很短,缺血事件的风险“极低”.
对使用阿司匹林的NSTE-ACS患者加用氯吡咯雷的益处已在CURE(不稳定型心绞痛患者使用氯吡咯雷预防复发事件)研究中得到了证实。在该研究中,一个较小亚组的患者在PCI前使用了该药,结果显示缺血事件显著减少,从而开了导管插入前给予氯吡咯雷治疗的先河,尽管随后的研究并不支持这一发现。对NSTE-ACS患者给予氯吡咯雷、阿司匹林预治疗以减少侵入性操作后的缺血事件,已经是临床上司空见惯的做法,而且被美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)指南列入了Ⅰ类建议,这种做法也被扩展用于普拉格雷等新型口服P2Y12拮抗剂。然而这一做法并未得到有力的研究证据支持。
然而,普拉格雷比氯吡咯雷作用更强、起效更快。研究者总结道:“我们的结果支持在已知冠脉解剖并且已确定以PCI为治疗策略的情况下使用普拉格雷。”
这项研究获得了第一三共和礼来的支持。包括Montalescot医生在内的多名作者报告称存在利益冲突。
随刊述评:新发现或有助NSTEMI治疗趋于合理
John F. Keaney Jr.医生在随刊述评中指出,现行指南建议采用阿司匹林和一种P2Y12抑制剂对接受PCI的NSTE心肌梗死患者进行双联抗血小板治疗,以抑制血小板活化从而预防复发缺血,而且普拉格雷便在可作为阿司匹林补充的药物之列(N. Engl. J. Med. 2013 Sept. 1 [doi:10.1056/NEJMe1308820])。
普拉格雷已被证实在这种情况下使用是有效的,但是“我们对于双联抗血小板药物的理解仍不充分”.
在这项研究中,Montalescot医生及其同事为我们带来了有关普拉格雷用药时机的新见解,其研究结果强调了一代和二代P2Y12抑制剂之间的差异,换言之,普拉格雷“代谢更高效,产生的血小板抑制作用更快、更完全”.
这一发现有可能使NSTEMI患者的院内治疗更加合理,Keaney Jr.医生解释道,正如本项研究告诉我们的,将普拉格雷留到血管造影后再用,将使我们得以将该药仅用于将要接受PCI 的患者。这样做反过来又有助于避免需接受CABG的NSTEMI患者因按照现行指南在入院后很快使用P2Y12拮抗剂而推迟CABG(在P2Y12拮抗剂治疗后需等待5——7天才能实施手术,以减少出血风险)。
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