中国血管性痴呆诊治指南解读

近年来，我国痴呆患病率呈明显增高趋势。在近日召开的北京大学卒中论坛第23次学术会议上，北京中医药大学东直门医院副院长田金洲教授对《中国痴呆诊疗指南》中的血管性痴呆诊治部分做了解读。

  

目前我国大约有73.8%～93%的痴呆患者未被诊断。服药治疗的痴呆患者仅占所有患者的21.3%，服用一线抗痴呆药物的仅2%，多数痴呆患者没有接受规范治疗。

  

传统认为，血管性痴呆（VaD）是仅次于阿尔茨海默病（AD）的第二大常见的痴呆原因。但目前数据显示，单纯血管性痴呆占仅所有痴呆的3%～5%，而混合性痴呆所占比例偏高。

  

血管性痴呆的认识误区

  

目前在VaD认识上，存在以下几个误区：（1）血管性痴呆患病率高于阿尔茨海默病；（2）有卒中和痴呆就可以诊断为血管性痴呆；（3）在筛查痴呆时MoCA（蒙特利尔认知评估）的敏感性优于MMSE（简易精神状态检查）；（4）把血管病的基础治疗当成血管性痴呆的治疗。

  

血管性痴呆的诊断

  

VaD的诊断标准有ICD-10、NINDS-AIREN和DSM-Ⅳ等，使用最广泛的是1993年Román等制定的NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准。根据3个基本要素可以做出血管性痴呆的诊断：（1）符合痴呆诊断，推荐ICD-10、DSM-Ⅳ和DSM-Ⅳ-TR诊断标准；（2）要有脑血管病的证据，推荐CT或MRI影像学检查证据；（3）两者必须有相关性，至少有以下中的一项：在明确的卒中后3个月内发生痴呆；突然认识功能衰退，或波动性、阶梯样进行性认知功能损害。

  

2000年DSM-Ⅳ-TR痴呆诊断标准：（1）发生多个认知领域功能障碍，包括以下两个方面：记忆功能障碍；至少同时具有以下认知功能损害之一：失语、失用、失认和执行功能障碍；（2）上述认知功能障碍必须严重到足以干扰社会或职业功能，而且与以往相比明显下降；（3）认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中。

  

血管病证据强调：（1）梗死部位非常重要；（2）重视对血管病严重程度的判断。

  

血管性痴呆包括6个亚型：（1）多发性梗死性痴呆（MID），占75% ；（2）重要部位的单个梗死痴呆，例如丘脑梗死；（3）小血管病性痴呆，包括微梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、脑白质病变、脑淀粉样血管病（可伴出血）；（4）低灌注性痴呆；（5）出血性痴呆，如丘脑出血；（6）其他，如CADASIL（常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病）。

  

指南推荐意见：NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准（1993）具有较高的特异性（Ⅰ类证据，A级推荐），但敏感性不及ICD-10（1992）和DSM-Ⅳ（2000）标准（Ⅱ类证据，B级推荐）。田教授指出，前者适用于临床研究，后两者更适用于临床诊断。

  

痴呆筛查和评估

  

痴呆量表包括诊断量表、鉴别诊断量表（哈金斯基缺血量表，HIS）和疗效评价量表。田教授着重比较了常用的诊断量表两个量表，1975年的简易精神状态检查和2005年的蒙特利尔认知评估，指出MMSE分界值不同则诊断敏感性不同，按年龄和教育水平调整后特异性、敏感性非常高，远远优于MoCA。

  

指南推荐意见：MMSE是最常用的综合认知评估量表，足够的证据支持MMSE作为痴呆早期筛查工具和认知损害程度最有用的筛查量表，对认知损害的发展结局也具有预测价值，但检测结果受教育程度的影响（Ⅱ类证据，A级推荐）。标准的MMSE分界值是24分（≤23分为痴呆），对于受过高等教育的记忆主诉老年人，MMSE分界值应提高到27分（Ⅱ类证据，A级推荐）。

  

此外，可使用故事延迟自由回忆（DSR ）或词语延迟自由回忆（DWR），对记忆和语言功能进行评价，可选择画钟试验（CDT），检查执行功能和视空间功能。

  

影像学评估

  

指南推荐意见：CT检查发现脑血管病的证据对于诊断VaD具有十分重要的意义，但对于鉴别AD与DLB或VaD目前仍十分困难（Ⅰ类证据，A级推荐）。在没有MRI的情况下，至少应该进行CT检查（专家共识）。MRI能对选择部位进行体积定量，AD早期即可发现海马体积缩小（Ⅰ类证据，A级推荐）。CT和MRI也可用于检出可逆性痴呆原因（专家共识）。

  

治疗策略

  

血管性痴呆的治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗目前主要是对症治疗。田教授主要回顾了胆碱酯酶抑制剂的循证医学证据。多奈哌齐可改善VaD患者的认知功能、总体印象和日常生活活动能力，且不存在剂量反应关系。2010年一项随机双盲安慰剂对照试验显示，多奈哌齐能改善VaD患者认知功能直到54周，随机试验阶段使用多奈哌齐的患者认知改善更好，但延迟开始组在试验结束时总体印象和日常生活活动能力与开始即使用多奈哌齐组无显著差异。

  

此外，现有的证据支持加兰他敏治疗比安慰剂组在认知功能方面会有更好的表现，但总体印象和日常生活活动能力及行为改善不明显。

  

指南推荐意见：多奈哌齐可改善轻中度VaD患者的认知功能，但对生活能力和总体印象的疗效不肯定（Ⅰ类证据，A级推荐）；轻中度VaD患者接受多奈哌齐治疗之前应与患者讨论可能的临床获益及安全性问题（专家共识）。多奈哌齐5 mg每日与10 mg每日治疗轻中度VaD疗效相当，但高剂量组不良反应高于低剂量组（Ⅰ类证据，A级推荐）。加兰他敏和卡巴拉汀同样可改善VaD患者的认知功能，但应注意胃肠不良反应的发生（Ⅰ类证据，A级推荐）。


  http://www.iiyi.com/i/index/keyan/2013/0823/69662.html  

最近“痴呆”这个名称被很多人讨论，作为为这类老人服务的临床工作者我也时常被问及这个名字的褒贬。

    先说说命名习惯吧。西方人喜欢用最先描述疾病的医生的名字来命名该疾病，而中国人则讲究顾名思义，习惯以疾病的特征来命名。比如帕金森病，我们原来叫做震颤麻痹；格林巴利综合征，我们叫做急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；马凡氏综合征，我们叫做蜘蛛指（趾）综合征，等等。但是随着世界信息化的加速，各国间交流的增多，疾病的名称也趋向于统一。北京老年医院精神心理科吕继辉

    对于“痴呆”，我国传统医学里早就有“呆症”的描述。与“痴呆”相英文对应的名词是“dementia”，指一大类获得性、进行性认知功能障碍综合征。按病因细分，“痴呆”这个大家族的成员包括“阿尔茨海默病性痴呆”（Dementia of Alzheimer’s Disease）、血管性痴呆（Vascular Dementia）、路易体痴呆（Dementia with Lewy bodies）、额颞叶痴呆（Frontotemporal dementia）、帕金森病性痴呆（Parkinson disease with dementia），等等。对于直译的“阿尔茨海默病性痴呆”，因为太长太绕口，我们的前辈就将其改作更通俗易懂并中国化的“老年性痴呆”了。至于“老年痴呆症”，是一种不太规范的俗称，有人理解成泛指老年人发生的痴呆“老年期痴呆”，也有人将其理解为老年期痴呆中最常见的“阿尔茨海默病性痴呆”，概念比较模糊。在我国香港和台湾地区，将“痴呆”分别叫做“认知障碍症”和“失智症”，也与地区文化背景有关。另外慢性疾病都有一个发展过程，近年来医学工作者把这些病因的疾病尚未发展到痴呆程度的这段时期叫做“轻度认知障碍”。以最常见的阿尔茨海默病为例，临床上划分为轻度认知障碍阶段和痴呆阶段，分别叫做”阿尔茨海默病性轻度认知障碍”和”阿尔茨海默病性痴呆”。所以从专业角度来看，”阿尔茨海默病"和"痴呆"绝不是同意词。

    说到“痴呆耻感”，曾经感受到“痴呆”这个词负面感觉的可能不仅仅是病人和家属。在我刚刚入行而整个社会对这类疾病不太认识的时候，当说起自己是从事”痴呆"专业的大夫时我也非常在意对方的反应。但是这些年随着痴呆患病率的增长，随着整个社会对这类疾病越来越多的了解和重视，现在我已经非常坦然甚至自豪地介绍自己是一名为“痴呆”患者服务的医生，而我的外祖父也曾经是一名血管性痴呆患者。不少家属也有如此的心理过程，从恐惧排斥到勇敢面对。

    汉语是深邃博大生动的语言，人们在持续地创造新的词素，或赋予词汇新的意义或感情，中性词、贬义词、褒义词之间也常有互变。比如“同志”、“农民”、”粉丝”等等，变化的不是词汇本身，而是人们对事物内心的认识和理解。

    所以随着历史的变迁不管“痴呆”这个词是保留还是被更合适的词替换，都是使用汉语的人民群众的智慧——当然，包括您、也包括我。然而更重要的是众多的“痴呆”患者需要全社会投入更多的精力和物力使这些老人得到切实的关爱和更好的服务，包括政府、包括民政部门、包括医务人员、包括养老机构、包括家属——当然，包括您、也包括我。   

血管性痴呆的内容还没学习过呢，谢谢老兄的奉献