让药学服务在疼痛治疗中发挥作用——疼痛科临床药师工作模式初探

让药学服务在疼痛治疗中发挥作用
                      ——疼痛科临床药师工作模式初探

　　□ 谢  菡  葛卫红

来源：中国医药报 2013年7月31日 星期三

　　为了更好地贯彻临床药师工作的规定，使临床药师融入医疗团队，充分发挥药师的作用，笔者医院临床药师在疼痛科开展了药学查房、医嘱审核、监控药物不良反应等工作。通过探索，逐渐形成了一套疼痛科临床药师的工作模式，对促进临床合理用药，提高疼痛患者药物治疗效果具有一定的促进作用。在此将一些具体做法和大家分享。

　　每日两次查房  关注不同重点

　　在临床查房过程中，临床医师会对患者进行全面的检查和沟通。此时，药师可以获得第一手的临床资料，也有利于提高临床知识。疼痛科查房分为两个部分，一部分为每天早晨交班后，药师跟随临床医生进行查房；另一部分为每天下午药师独立进行的药学查房，两部分工作相辅相成。

　　药师跟随医生查房，既是一个学习的过程，也是一个相互了解的过程。在查房中，药师能够借鉴医生问诊和采集病史的方法，了解医师诊断及治疗的思路、辅助检查的意义，还可以了解医师对药物的认知程度与用药习惯。掌握了这些知识和技巧，有利于临床药师找到临床工作的切入点。医师对药学问题的掌握有他们的侧重点，比如对适应证、用法、用量比较熟悉，但在药动学、药理作用机制等方面相对欠缺。临床药师应该在这些方面多下功夫，为临床用药弥补不足。

　　跟随医生查房时，给药师的时间较少，不能对患者的用药进行详细的询问，也没有很多时间对患者进行用药教育，而药学查房可以弥补这一点。药学查房是培养临床药师的沟通能力和临床思维能力的最佳方式。药学查房时，一般应遵循“4R”原则：正确的药物（Right drug）、正确的剂量（Right dosage）、正确的给药途径（Right route of administration）、正确的使用时间（Right time）。

　　在疼痛科药学查房时，我们把重点放在用药教育上。比如，我们在临床中遇到很多患者，担心使用吗啡会造成药物成瘾，因而不愿意服药，有些患者甚至出现弃药、藏药的情况，使治疗效果受到很大影响。对此，我们在用药前会教育患者，疼痛是阿片类药物成瘾的天然拮抗剂，在疼痛时，阿片类药物的欣快感很难被感受到，所以不用担心对阿片类药物的精神依赖。即便出现了生理依赖，也可以通过逐渐减量来控制。经过这样的教育，疼痛科患者服用阿片类药物的依从性大大提高。

　　全面审核医嘱  分析临床意义

　　笔者医院医师工作站采用的是合理用药软件系统（PASS），该系统可实时提供临床药物治疗医嘱中药物之间的体外配伍禁忌、体内相互作用、禁忌证等警示信息，是一种快速查询科室用药情况的辅助工具。医嘱审核过程中，屏幕出现黑灯表示“绝对禁止”，红灯表示“高度警示”，黄灯表示“一般注意”，而绿灯则表示“用药安全”。每天早查房之后，疼痛科临床药师可以利用PASS系统开展医嘱审核工作，全面了解疼痛科住院患者的用药情况。

　　在医嘱审核过程中，常会出现红灯，这时，临床药师要分析其是否具有临床意义。由于PASS系统的更新滞后于药品说明书的更改，故在药物的用法用量方面可出现红灯。当患者用药品种较多时，可出现配伍问题而闪红灯，而有时这几种药物并非同一给药途径。遇到这些情况，就需药师根据实际用药进行分析。

　　对于在审核中发现的用药问题，临床药师应及时与医师沟通，更改医嘱。例如，在审核医嘱时临

　　床药师发现，某2型糖尿病患者长期服用二甲双胍片控制血糖，入院后医嘱予口服甲钴胺片营养神经。药师通过查阅文献发现，二甲双胍片会影响维生素B12在肠道吸收，口服给予甲钴胺片会影响疗效，和医生沟通后，改用静脉给药。另一带状疱疹神经痛患者，入院后出现发热、肝功能异常等症状，但是患者血常规检测结果正常。医嘱给予头孢曲松钠、盐酸左氧氟沙星治疗后，患者体温无下降。药师审核医嘱时发现，患者同时使用阿米替林、氨酚伪麻美芬片、吲哚美辛栓联合镇痛。其中，阿米替林的血浆蛋白结合率很高，与其他血浆蛋白结合率高的药物联用时会增加不良反应的发生；而非甾体类抗炎药正是血浆蛋白结合率很高的药物，两药合用时，不良反应发生率会大大提高。药师认为该患者肝功能异常、发热可能与用药方案有关，与医生讨论后，将非甾体类抗炎药改为阿片类药物镇痛，患者体温逐渐恢复正常。

　　为医生开讲座  向患者讲道理

　　笔者医院疼痛科临床药师会利用每周三早会时间，对上一周药学查房或医嘱审核中发现的用药问题做汇报总结，与医生共同探讨不合理的用药及患者的不良反应。如果还有没解决或需要深入探讨的问题，就会不定期举行讨论会，就用药问题进行深入交流。此外，临床药师还会举办科内讲座，将疼痛科用药指南、新药进展等药学信息传达给医生。很多镇痛药在使用时都要合用其他药物，以预防不良反应发生，如在使用非甾体类抗炎药物时需要合用胃粘膜保护剂，这也需要药师反复向医生进行用药教育，及时避免医生的疏漏。

　　疼痛科医生制定给药方案的依据是疼痛评估情况，目前临床常用的疼痛评估工具均为国外的，分为单维疼痛评估工具和多维疼痛评估工具，各种工具使用对象不同，各有利弊。但由于中外文化差异很大，且中国患者的文化程度差异也大，各种量表在使用中有一定的困难。如何将这些量表合理化，把用药和疼痛改善结合起来，设计新的量表，并得到医生的认可，也是疼痛科临床药师需要关注的重点。我们在其他疼痛评估工具的基础上，进行改进，设计了新的“药师疼痛评估工具”，并把疼痛评估作为药学查房的一部分内容，关注药物对患者疼痛情况的改善作用及药物的不良反应。

　　在临床中，疼痛科临床药师能够为患者提供的服务则主要集中在以下几点：

　　1.疼痛患者本身精神心理状态不佳，常合并抑郁等症状，经常出现过度担心药物不良反应而拒绝服药，或急于缓解疼痛而自行服药等依从性差的现象，药师应该根据患者的不同情况，监督用药情况，并及时疏导患者心理。

　　2.很多疼痛患者患有基础疾病，用药时注意药物的相互作用。

　　3.为患者选择性价比更高的药物，根据不同患者的病情和经济状况，建议不同的用药方案。这不仅为患者减轻负担，也使患者更加信赖药师。

　　4.很多疼痛患者出院后由于各种原因自行停药，不仅增加了药物不良反应的发生率，而且会引起疼痛复发，这种复发的疼痛往往更难控制。所以，对患者进行用药教育，让患者认识到坚持服药的重要性是十分重要的工作。

　　总的来说，疼痛科临床药师是对临床药师工作模式的又一探索。现阶段工作还面临很多挑战，如患者错误观念多，改正难；教育实施难度大，阻碍多；患者情况复杂，易脱落；药品管制严，手续繁。越来越多的医疗工作者认识到，疼痛的控制需要多个科室配合，共同协作，才能有效减轻患者的痛苦。临床药师的介入，不仅是临床药学工作内容的补充，更是镇痛团队化工作的完善。虽然疼痛专业临床药师的工作还处于刚起步的阶段，但相信通过不断的努力，镇痛药学服务会成为减轻患者疼痛必不可少的武器。

　　（作者单位：南京市鼓楼医院药学部）

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讲的内容确实可借鉴，谢谢分享！

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