乳腺癌筛查，多不如巧

乳腺癌筛查，多不如巧

文 医药经济报记者 李静华

　　【受访专家】 广州中医药大学第一附属医院乳腺外科副教授 黄梅

　　河南科技大学第一附属医院肿瘤外科病区主治医师 汪建光

　　新闻背景：
　　发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的一项研究称，在美国，常规采用乳房X线摄片对健康妇女进行乳腺癌筛查，使每年检出的早期乳腺癌病例数翻番，但是最终发展为晚期的病例数并没有明显减少。因此，研究认为筛查可导致乳腺癌被过度诊断，大量非乳腺癌患者可能继而过度用药，造成伤害。这一研究结果一石激起千层浪，使已经处于激烈争论中的这一领域掀起了又一场论战。
　　那么，基层医生还要不要对人群进行筛查，又该如何正确筛查呢？本期为您请来两位专家进行解答。
　　广州中医药大学第一附属医院乳腺外科黄梅副教授强调，筛查属于乳腺癌预防的重要组成部分，还是很有必要的。特别在我国，目前该病的发病率不断升高，而乳腺癌早期发现、早期治疗是决定其生存期及死亡率的关键因素。筛查是人群“防癌”的最有效措施。
　　年龄决定筛查手段及时间间隔
　　为了避免过度诊断，黄梅建议，没有高危因素的35岁以下女性可以通过定期自检的方式来筛查，35岁或以上的女性通过乳腺体检及相关检查来筛查。有高危因素（见相关链接）的女性由于乳腺癌发病率相对较高，20岁以上须每年进行乳腺体检，30岁以后须行超声等相关检查。可选用乳腺超声或X线摄片进行筛查。超声检查可能更适合我国女性乳腺特点，且没有辐射，可以多次进行。
　　筛查既要做到避免过度，又要发挥应有的效果。黄梅建议对须筛查的人群细分。自查的方法由于简便易行，基层医生可教育女性从20岁起养成定期“自摸”的习惯，但不能“乱摸”，否则不能起到“早发现”的效果。利用辅助检查手段筛查的，非高危人群介于35～40岁者，可每年行超声检查或隔年行1次乳腺X线检查；40～60岁者，建议每年行1次X线检查加超声检查；我国老年乳腺癌患者相对较少，60岁以后可2～3年检查1次。到70岁后，由于发病率明显下降，可改为4年检查1次。
　　多种筛查方法结合防止过度诊断
　　河南科技大学第一附属医院肿瘤外科病区主治医师汪建光介绍，实际上，超声或影像学上的筛查既是“粗筛”，也是“初筛”。由于我国目前医疗水平和资源有限，难以对庞大的人群进行较精细的筛查。在基层医院，即使条件有限也不是耽误病情的理由。该积极进行下一步筛查工作的，不可轻视。乳腺癌正确的筛查流程是先选择X线检查，发现阳性或可疑阳性的，再做乳腺超声；超声提示阳性或可疑阳性的，应取得病理诊断。
　　可以协助影像学筛查的其他内容包括肿瘤标志物检测，乳腺癌常见癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA-125）等出现较明显的升高。还包括腋下、前哨等淋巴结彩超检查，胸腹部CT，以及全身骨扫描等。因为临床上可以见到某些恶性度高的患者，可能其乳腺局部没有明显改变，但已发生多处骨转移，临床医生须提高警惕。
　　其实在目前的筛查手段中，X线摄片因有放射性，多次检查对人危害较大，超声可以作为另外的选择。因此，黄梅认为，学界争论的筛查有害更多是指过度诊断导致过度治疗。如何避免过度诊断，关键在筛查的时候医生不可先入为主，须以客观证据为依据，这个有赖于影像学及超声医生对检查结果的判断。但临床医生也应对乳腺摄片或超声报告的典型良、恶性表现有所掌握，如钙化部位、大小、数量、形状等都可能提示完全不一样的结果。必要时可建议患者短期内重复检查，谨慎为上。黄梅还提到一个小技巧，须做超声筛查的女性，医生可建议其月经期过后进行，此时激素水平较低，腺体显示会更清晰。


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　　乳腺癌高危人群
　　①未育或≥35岁初产；
　　②月经初潮≤12岁，或行经≥42年；
　　③一级亲属在50岁前患乳腺癌；
　　④两个以上一级或二级亲属在50岁以后患乳腺癌或卵巢癌；
　　⑤乳腺X线间质类型为Ⅱb、Ⅲc、Ⅳc；
　　⑥对侧乳腺癌史或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者；
　　⑦胸部放射治疗史（≥10年）。