ACP新指南强调稳定型IHD的药物治疗

11月19日，美国医师协会(ACP) 、美国心脏病学会基金会(ACCF) 、美国心脏协会(AHA)等多个心脏病学术组织联合发布了《稳定型缺血性心脏病的诊断:临床实践指南》 ，大家对该指南的更新期待已久。

      根据新指南，改变生活方式和药物治疗应该是稳定型缺血性心脏疾病（IHD）患者的主要干预方式，这些患者干预的主要重点，应为减少早发性心血管死亡和非致死性MI风险，同时保持活动水平和生活质量。


      该指南包括48项与初级保健医生有关的具体建议、并强调患者教育及心血管疾病风险因素的管理。一项未经证实的降低风险方案的讨论，使用药物治疗来预防心肌梗死和死亡，并缓解心绞痛症状，使用血运重建来改善生存和症状，以及患者随访。

      药物治疗作为一线治疗地位不容改变


      血管再通和强化药物治疗临床结果评价（COURAGE）试验的主要研究者，William Boden 博士（斯特拉顿VA医疗中心）指出，稳定型缺血性心脏病的治疗是一个不断改进的目标，自2002年以来，用于治疗这些患者的治疗指南未进行过全面的修订。随着COURAGE及2型糖尿病患者即可冠脉血运重建（BARI 2D）的发表，这些试验被认为可能会刺激指南的重新编写，但即便如此，更新至少需要三年。


      新指南非常支持药物治疗作为稳定性IHD患者一线治疗的重要性。但Boden认为，预防稳定型缺血性心脏病应先从干预生活方式和消除不健康行为开始，其次是进行二级预防和药物治疗，是治疗心血管事件的正确顺序。Boden指出，如果我们最终是为了减少死亡和心肌梗死，那么实现上述目标上网最好方式是确保我们在患者教育上投入巨资，并肯定我们强调生活方式干预和二级预防的重要性。


      新指南推荐使用β受体阻滞剂作为初始治疗来缓解稳定性IHD患者的症状，β-受体阻滞剂使用禁忌或引起不可接受的副作用或初始治疗不成功时，推荐使用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯类。推荐舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾来立即缓解心绞痛。如果药物治疗后症状仍持续，医生应考虑冠状动脉血运重建。


      关于需要血运重建患者的建议


      关于进行血运重建来改善症状，有一个或多个明显损害（狭窄> 70％）的患者推荐进行CABG手术或PCI。不符合解剖学（左主干动脉狭窄> 50％，或非左主干狭窄> 70％）或生理学血运重建标准的患者不推荐进行CABG手术或PCI。此外，如果患者不能或不太可能接受双重抗血小板治疗，则不应进行PCI。


      此外，该指南建议一些临床病例，如左主冠状动脉狭窄患者，三支主要冠状动脉病变患者或疑似主冠状动脉狭窄引起的缺血性室性心动过速患者进行CABG或PCI来改善生存状况。稳定性IHD且伴有的生存期与一个或多个解剖学或功能上不明显的冠状动脉病的患者不推荐PCI或CABG手术。


      Daniel Simon 博士（克利夫兰大学医院案例医学中心）提到，现在对PCI适应性的关注越来越多，而这也导致治疗目标的一些不确定性。他对新指南表示称赞，特别是对通过适宜的血运重建策略来降低心血管疾病发病率和死亡率的努力表示赞许。作为一名心脏病介入专家，他提出了一些自己的建议但临床指南没有解决的问题。


      对PCI合理性的担忧表示质疑


      Simon指出，有一种假设，即并不需要PCI的患者正在进行PCI，但最近加拿大的研究表明，有适当PCI指征的患者行PCI手术不足。这表明，出于对其适应性的担忧，医生们对冠脉血运重建产生质疑。他想在新的指南中加入一个声明来强调存在临床指征时，PCI使用不足的不利影响。他还指出，指南中不推荐的冠状动脉钙化（CAC）扫描，可以帮助医生重新划分中度风险患者为高或低风险。


      有几个值得注意的试验对CABG对比-PCI进行了重点研究，包括最近出版并提出的糖尿病患者未来血运重建的评估：冠心病多血管病变优化治疗（FREEDOM）和FAME II期研究。指南编写中未使用这些试验，因为有关数据刚产生。


      有趣的是，该指南建议在改善症状或降低稳定性IHD患者心血管疾病风险中不使用螯合疗法。他们声称支持其使用的证据质量较低，但最近的螯合疗法评估试验（TACT）对此提出了挑战，因为螯合疗法的一项随机双盲试验表明，螯合疗法可以稍微改善急性心肌梗死后患者的临床预后。


资料来源：New guidelines emphasize medical therapy for stable ischemic heart disease.Haretwire，2012/11/19

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