休克抢救分秒必争，避免忙中出错

休克抢救分秒必争，避免忙中出错

文 胡林（重庆巴南区中医院鱼轻路社区卫生服务中心病房副主任医师）

　　休克的治疗固然要分秒必争，但更重要的是避免忙中出错，所以，认清治疗中的误区有助于提高抢救的成功率。
　　补液失误
　　1.早期补液不及时、输液速度太慢或补液量不足。如休克早期血压无明显下降前未及时补液；选用较细的静脉建立输液通道，补液速度太慢；对体液的丢失量估计不足，补液总量不够；担心补液诱发急性左心衰和肺水肿，在休克早期有意控制补液量和速度，贻误治疗时机。
　　2.按固定补液计划进行，不根据实际情况调整。休克时液体治疗方案应根据患者血压、心率、神志、呼吸、每小时尿量、红细胞压积及对治疗的反应情况来调整。有条件时监测中心静脉压(CVP)、肺小动脉楔压(PWP)、血气分析，以尽快纠正休克。
　　3.遵循错误的输液概念。以往补液概念是“丢多少、补多少”，“丢什么、补什么”，较完善的补液概念应该是“需要多少、补充多少”，“需要什么、补充什么”，同时应坚持“先晶后胶、先快后慢、先盐后糖”的原则。
　　纠正酸中毒失误
　　1.忽视休克时纠正酸中毒的根本措施是改善组织的血流灌注。
　　2.盲目一次性大量输注碱性药物，导致补碱过度，发生代谢性碱中毒，使氧解离曲线左移，加重组织缺氧。
　　3.若无血气分析仪，判断酸碱失衡时，应密切结合患者病史、血液电解质以及对治疗的反应综合判断。
　　如休克持续1~2 h，或静滴血管活性药物升压反应欠佳者，应考虑代谢性酸中毒存在。结合血钾离子(K+)、二氧化碳结合力(CO2－CP)、阴离子隙(AG)值等综合分析后可试用5%碳酸氢钠（NaHCO3）50～100mL，观察对治疗的反应及复查血K+、CO2－CP、AG值以决定是否再补碱，以保持CO2－CP接近正常范围为宜。
　　血管活性药物使用不当
　　1.在补液量不足的情况下，依靠血管收缩药来提高血压。
　　【举例】22岁女患者，农民，智力低下。因妊娠40周、胎动停止15天入院。入院时血压160/90 mmHg，脉搏126次/min，呼吸26次/min，心电图示窦性心动过速，未闻及胎心音，B超未见胎心博动。紧急手术，死胎。胎儿取出后血压60/40mmHg，脉搏172次/min，呼吸40次/min，立即用麻黄素30 mg静脉推注，5 min后重复1次，测血压65/40 mmHg，脉搏186次/min，呼吸40次/min。上级医生会诊后，再建两条静脉通路。紧急补血600 mL、706代血浆500 mL、平衡液1000 mL，患者血压100/60mmHg，脉搏158次/min，呼吸30次/min，顺利完成手术。本例患者胎儿取出后血液重新分布，向双下肢灌注导致血容量不足，经治医生错误使用麻黄素，使处于收缩状态的血管收缩加剧，血流量进一步减少，补足血容量后休克很快纠正。
　　2.在血容量不足的情况下，应用血管扩张药，使血管内容积增大，加剧了有效循环血容量的不足，使代偿性血管收缩机制丧失，可致血压剧降或心跳骤停。
　　3.为减慢心率而使用β受体阻断剂或因心率增快而惧怕使用莨菪碱类药物。休克时心率增快是机体代偿表现之一，除有血液动力学改变外，因此不必用药物控制心率。
　　肾上腺皮质激素应用不当
　　有些基层医生习惯将肾上腺皮质激素当作常规抢救药品。实际上，休克早期肾上腺皮质功能亢进，不必补充肾上腺皮质激素，只有在休克后期，出现心、肺、肾等脏器衰竭时，一般治疗措施疗效不佳或中毒性休克时才应用药理剂量的肾上腺皮质激素。
　　休克时手术时机选择不当：任何手术都将加重休克，原则上应纠正休克后再手术，但对于创伤出血性休克应边抗休克边手术。另外，休克系严重的临床综合征，导致休克的病因复杂，抢救时一定要边抢救边做好抢救记录，加强医患沟通，消除患者及家属的紧张情绪，认真解答他们的提问。

谢谢，学习了！

一口气读完文章，抢救场面鲜活地出现在眼前……学习了，谢谢！