急性呼吸窘迫综合征—— 高危因素决定患病 炎症反应关乎预后

急性呼吸窘迫综合征——

高危因素决定患病 炎症反应关乎预后

文 黎毅敏（广州医学院第一附属医院呼吸内科教授）

急性呼吸窘迫综合征主要是指在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。急性呼吸窘迫综合征以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上则表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫。 　　1 多因素决定患病率 　　流行病学调查显示，急性呼吸窘迫综合征是临床常见危重症，其发病率约为59/10万。研究发现，多种危险因素可诱发急性呼吸窘迫综合征，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染、严重的非胸部创伤、急性重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等。 　　基于诱发急性呼吸窘迫综合征的病因不同，急性呼吸窘迫综合征患病率也有所差异。严重感染时急性呼吸窘迫综合征患病率可高达25%～50%，多发性创伤达到11%～25%，大量输血可达40%。严重误吸时，急性呼吸窘迫综合征的患病率也可达9%～26%。若同时存在两个或两个以上危险因素时，其患病率将进一步增加。除此之外，危险因素持续作用时间越长，急性呼吸窘迫综合征的患病率越高。 　　2 临床特征与诊断 　　一般而言，急性呼吸窘迫综合征具有以下临床特征： 　　①急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h内发病； 　　②常规吸氧后低氧血症难以纠正； 　　③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低； 　　④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变，病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影； 　　⑤无心功能不全证据。 　　中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准如下： 　　①具备导致急性呼吸窘迫综合征的高危因素； 　　②急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫； 　　③低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）≤200； 　　④胸部X线检查显示两肺浸润阴影； 　　⑤肺动脉楔压≤18mmHg，或临床上排除心源性肺水肿。     　　 　　同时符合以上5项条件者，可以诊断急性呼吸窘迫综合征。 　　3 抑炎是关键一环 　　急性呼吸窘迫综合征往往继发于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病，但并非感染、创伤等导致的直接结果。患者的原发疾病可能并不是影响预后的主要因素，关键因素可能是体内过度强烈和持久的炎症防御反应。研究发现，急性呼吸窘迫综合征的发病机制与过度失控的炎症反应有关，涉及多种炎症细胞的活化及多种炎症介质或细胞因子的释放。这些炎症细胞或细胞因子通过单独或协同作用、直接或间接作用，在患者体内形成了复杂的网络，最终导致了机体损伤。因此，除了控制原发病以外，干预和调节机体炎症反应亦是救治急性呼吸窘迫综合征的关键所在。 　　少数急性呼吸窘迫综合征患者在发病1周内可缓解，但多数患者在发病的5～7d后病情仍然进展，进入亚急性期。急性呼吸窘迫综合征亚急性期，肺水肿逐渐吸收，病理上改变以肺间质和纤维增生为主要特征，其病理变化和临床过程与特发性肺间质纤维化相类似。针对此种情况，使用激素可以减轻肺纤维化，从而降低病死率。使用激素前，要排除全身性感染，或确保感染已得到适当的治疗。激素常见用法：甲泼尼龙1～2mg/(kg·d)，分次静脉滴注，如果氧合改善，X线胸片显示肺侵润影减轻或消失，即说明临床治疗有效。通常而言，在用药3～5d后效果明显，在临床出现明显疗效后可逐渐减量，在1～2周内逐渐减至0.5～1.0mg/(kg·d)，尽量维持到拔管。部分患者或需较长疗程，激素使用时间可长达2～4周。 　　相关链接>>> 　　激素治疗的4大获益 　　减少渗出 　　激素通过降低肺毛细血管通透性，减少渗出，减轻肺间质水肿和透明膜形成所致的弥散障碍。激素通过增加肺表面活性物质降低肺表面张力，减少肺泡萎陷所致的肺内分流。 　　抑制炎症 　　研究发现，急性呼吸窘迫综合征患者均有血液内细胞因子的增加，不管是创伤等非感染因素，还是败血症、感染性休克等感染因素，均有细胞因子的增加。在急性呼吸窘迫综合征患者肺泡灌洗液内的细胞因子也明显高于非急性呼吸窘迫综合征患者。 　　众所周知，激素有抗炎作用，也是激素治疗急性呼吸窘迫综合征的主要机制之一。一般而言，激素治疗创伤等非感染因素引起的急性呼吸窘迫综合征效果较佳。 　　减轻纤维化 　　纤维增殖是组织受到损伤后发生的修复反应，通常由肺泡腔和肺泡间隔血管壁的间质细胞以及结缔组织来替代被损坏的上皮细胞。研究发现，急性呼吸窘迫综合征患者急性期以渗出为主，随后则以肺间质和纤维增生为主要特征。不被抑制的纤维增殖可导致肺实质的广泛纤维化，影响肺功能，激素治疗能抑制胶原的合成，减轻肺组织纤维化。 　　改善皮质功能不全 　　急性呼吸窘迫综合征患者常伴有肾上腺皮质功能不全，补充外源性激素有利于患者度过危险期。下丘脑-垂体-肾上腺轴功能减退可导致炎症介质的过度释放、心血管功能不稳定、持续性气道炎症和肺部损伤后修复阶段的过度纤维化。研究发现，急性呼吸窘迫综合征患者的血液皮质醇水平差异较大，但总体水平较正常人低，血液皮质醇水平低者的病死率明显高于血液皮质醇水平高者。该发现为激素治疗急性呼吸窘迫综合征提供了有力的依据。 　　（本文根据会议资料整理）

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