2012全国COPD案例解读赛·半决赛纪要

2012全国COPD案例解读赛·半决赛纪要

作者：白春学 黄绍光 来源：中国医学论坛报 日期：2012-09-25

此文章来源于 www.cmt.com.cn

　　为了更好地推动慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗领域的发展，搭建一个形式新颖、互动性强的学术平台，促进呼吸领域临床医师互相交流和学习，2012年伊始《国际呼吸杂志》联合美国胸科医师学会（ACCP）在全国范围内举办了“COPD案例解读大赛”学术活动，该活动得到了葛兰素史克（中国）投资有限公司的大力支持。经过轰轰烈烈的全国80个城市的百场初赛、复赛，19位青年才俊从300位选手中脱颖而出，参加了2012年8月17-19日在海滨城市大连举行的半决赛。
　　会议特邀复旦大学附属中山医院白春学教授、北京协和医院蔡柏蔷教授、中南大学湘雅医院胡成平教授、大连医科大学附属一院张中和教授担任主席，上海交通大学医学院附属瑞金医院黄绍光教授、北京大学第三医院姚婉贞教授、北京大学第三医院贺蓓教授、广州医学院第一附属医院郑劲平教授、四川大学华西医院文富强教授、第三军医大学西南医院杨和平教授担任评委并作了精彩点评。此外，文富强教授和贺蓓教授针对COPD的治疗分别作了精彩的专题报告。现对半决赛的精彩内容作简要回顾以飧读者。
　　病例精选：深刻认识COPD急性加重，预防未来风险
　　病史简介 患者男性，63岁。以“反复咳嗽、咳痰10余年，气促3年”就诊。10余年前，患者出现反复咳嗽、咳痰。3年前诊断COPD，给予戒烟并吸入复方异丙托溴铵治疗，活动后气促有所好转。近1月仍有咳嗽、咳痰症状，偶有活动后胸闷不适，吸入复方异丙托溴铵后症状可缓解，为进一步诊治于我院就诊。过去1年有1次COPD急性加重病史。以往有吸烟史30年，20支/天。母亲有慢性支气管炎（慢支炎）。
　　查体和辅助检查 神清，呼吸21次/分，血氧饱和度（SpO2）95%；桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐。
　　血常规:白细胞计数（WBC）6.8×109/L，中性粒细胞计数（N）65.7%，血小板计数（PLT）208×109/L，血红蛋白（Hb）119 g/L；COPD评估测试（CAT）评分12分；第1秒钟用力呼气容积（FEV1）1.67 L，FEV1/用力肺活量（FVC）48.3%，吸入支气管扩张剂后，FEV1上升到1.86 L，FEV1/FVC为52.6%，中重度阻塞性通气功能障碍。
　　诊断 COPD；综合评估为B级（低风险，多症状）。
　　诊疗经过 入院给予噻托溴铵18 μg qd吸入，沙丁胺醇2吸（按需吸入），定期随访。随访3个月中，患者发生2次COPD急性加重。详细追问病史发现，首诊前1年除有1次明显的COPD急性加重外，约还有2次自觉咳嗽、咳痰明显增多，自认为是感冒，服用抗生素加沙丁胺醇治疗后症状好转，并未重视也未向医生报告。在详细询问病史的基础上，重新评估患者的综合风险为D级（高风险，多症状）。
　　调整治疗方案为沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）50/500 μg每日2次，每次1吸，吸后漱口；复方异丙托溴铵2吸（按需治疗）。定期随访9个月，无COPD急性加重，CAT评分降至8分，肺功能有改善。（病例提供：广州医学院第一附属医院秦茵茵）
　　点评 该例患者最初综合评估B级，采用单纯支气管扩张剂效果不佳，进一步追问病史并重新综合评估为D级。对于D级患者，COPD全球创议（GOLD）2011推荐吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA）。该例患者已用过LAMA，且效果不佳，在短期内多次急性加重，改用沙美特罗/氟替卡松治疗，效果良好，显著降低了急性加重风险。该病例提示了两点重要信息：① 临床中对于急性加重评估诊断的重要性，目前国内外专家建议采用“基于症状”和“基于事件”联合评估可避免急性加重的漏诊；② 该病例证实了沙美特罗/氟替卡松具有广泛抗炎作用，从而显著缓解症状、减少急性加重。
　　深刻认识COPD急性加重：GOLD 2011解读
　　贺蓓教授强调了急性加重的重要性，她指出急性加重是一种“急性起病过程”，是“症状恶化超出日常的变异，且导致需要改变药物治疗”。急性加重的本质是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重（图1）。在防治策略上，COPD急性加重的治疗强调减少当前影响，并预防未来发生急性加重的风险。国际上有基于症状或事件定义COPD急性加重的2种常用方法，目前推荐二者联用以降低急性加重的漏诊率。同时，贺蓓教授指出只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。
　　研究显示，单用支气管扩张剂和单用ICS均能预防急性加重，但两者联合的ICS/LABA比单药治疗有更好的预防急性加重的作用。TORCH研究已显示，与单用沙美特罗或氟替卡松相比，沙美特罗/氟替卡松治疗3年显著减少中重度COPD急性加重风险；沙美特罗/氟替卡松治疗的支气管黏膜活检研究和TORCH研究均显示，沙美特罗/氟替卡松应用3个月即可在显著改善炎症的同时显著减少急性加重，TORCH研究中显示的这一作用持续3年，且无论患者既往是否有急性加重病史。基于可靠的循证证据，GOLD 2011明确推荐ICS/LABA用于未来高风险COPD患者的一线治疗选择。
　　ICS/LABA更好地实现COPD稳定期治疗目标
　　文富强教授指出，GOLD 2011强调COPD稳定期治疗目标非但要控制患者当前症状，还应降低未来风险，如减少急性加重发生的风险。我们需要为患者选择个体化的治疗方案以期达到治疗目标。
　　研究表明，沙美特罗和氟替卡松能分别针对COPD发病机制中的多个环节进行针对性治疗，协同互补，可达到1+1＞2的效果。与单用长效支气管扩张剂相比，沙美特罗/氟替卡松能更有效改善肺功能和肺过度充气，更好地缓解呼吸困难，提高运动耐量，改善生活质量，减少中重度急性加重。
　　关于高风险COPD患者的治疗选择，文富强教授从直接证据和间接证据两个方面对ICS/LABA和单一支气管扩张剂进行了深入剖析。直接证据方面，INSPIRE研究是唯一一项头对头比较ICS/LABA与LAMA疗效的研究。为期2年、国际多中心、随机双盲、平行对照研究的结果显示，沙美特罗/氟替卡松组较噻托溴铵组显著降低死亡风险52%（P=0.012），且生活质量也显著优于噻托溴铵组，在治疗6个月时即呈显著差异，且一直维持至研究结束。此外，一些间接循证证据也为临床用药选择提供了思路。TORCH研究显示沙美特罗/氟替卡松50/500组较安慰剂组降低急性加重风险高达25%（P＜0.001），NNT=4（即每4例COPD患者使用沙美特罗/氟替卡松治疗可预防1次急性加重发生）；而在UPLIFT亚组分析中，噻托溴铵组较安慰剂组降低急性加重风险15%（P＝0.08），NNT=12（图2）。
　　因此，无论从直接证据还是从间接证据考量，ICS/LABA在生活质量、生存率、急性加重的预防方面均显著优于LAMA，这或许与ICS/LABA针对炎症这一核心病因密切相关。
　　总之，COPD最优化治疗包括两个方面——控制症状和减少未来风险。COPD急性加重与炎症的存在及炎症的加剧密切相关，通过稳定期积极充分的抗炎治疗减少COPD急性加重风险是COPD治疗的核心。目前已有循证医学证据证实，临床医生可以通过使用沙美特罗/氟替卡松联合制剂广泛且充分抗炎从而持续缓解症状，减少COPD急性加重，降低未来风险。

学习学习！

这19个才俊都是医生吧。

学习了，谢谢