TA的每日心情 |
2023-11-3 15:32 |
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地西泮在第一产程的应用见诸期刊报导无数，但也有不同意见者
安定使用不慎引起医疗纠纷的分析
作者：陈宝生 莫耀南
在临床上，安定的使用再平常不过了。但作为普通医生来讲，准确掌握其适应证是非常重要的。现把我中心鉴定的有关安定使用不慎引起医疗纠纷的两个案例予以报告，以期引起重视。
案例1，男，8岁，一般情况尚可，生活自理。但不会说话，走路不稳。医学诊断为大脑白质发育不全。来我中心要求鉴定其出生过程中医院的治疗行为有无过错。其疾病的发生与治疗行为有无关系。病历材料示:患者1999年1月25日出生，系第一胎、第一产，足月顺产。生后青紫，经拍打后方哭，哭声大，产后人工喂养。出院后发现患儿手足冰凉，少吃、少哭、少动，未做治疗。10天时呕吐2次，发现体温不升又到出生医院就诊。查体:体温不升，精神反应差，全身皮肤中度黄染，前囟2cm×2cm，矢状缝分离约0.5cm，口周略发绀，颈软无抵抗，呼吸尚平稳，呼吸音粗糙，心率105次/min，心音有力，腹平软，脐孔潮湿，四肢末梢发凉。入院诊断:（1）新生儿败血症?（2）新生儿化脑?（3）新生儿肺炎?（4）新生儿脐炎。处理原则:（1）抗感染;（2）保暖、必要时吸氧;（3）对症治疗;（4）完善检查。因患儿哭闹不安，口唇发绀，双肺呼吸音粗糙，可闻大量痰鸣音，心率130次/min，心音稍弱。治疗中曾三次给予安定2mg及氯硝安定0.2～0.3mg静脉注射。住院第6天，呼吸平稳，但双肺底仍可闻及少量干湿罗音，即要求出院。患儿母亲的生产病历示:产妇有宫缩，但较弱。于生产前3h50min，给予10%葡萄糖液500ml，加催产素2.5U静脉注射，从每分10滴开始。给予安定10mg静脉缓慢注射，二氢埃托菲40μg含化;同时人工剥膜。产后产妇正常，新生儿足月顺产，羊水清，评分好，精神反应可，未见紫绀及呼吸困难，于产后4日出院。法医鉴定认为:被鉴定人在生后已达轻度窒息，不久即住院治疗，期间曾反复出现缺氧征象，甚至呼吸暂停。出院后一段时间，经CT及MRI证实，小儿大脑白质发育不全。5岁时仍无改善，染色体未见异常。因此认为被鉴定人存在缺血缺氧性脑病所致的大脑发育不全。医院在安定的使用上有不妥之处，不排除对患儿的缺血缺氧性脑病的发生、发展起到一定的促进作用。
案例2，男，40天，2002年2月12日11时40分，以“支气管肺炎，并心衰、呼衰”入院治疗，曾应用“抗生素、西地兰、东莨菪碱、安定”等药物，次日下午患儿出现烦躁不安，后发生呼吸困难，经抢救无效于6时45分死亡。家属要求鉴定死因。病历材料显示:患儿因受凉出现咳嗽，有痰难以咳出。在外院给予阿莫西林、抗感颗粒、阿奇霉素、麻杏止咳糖浆等口服，效果不佳。且咳、喘加重。查体:精神欠佳，前囟平软，约1.5cm×1.5cm，咽部充血，颈软，轻微吸气性三凹征，点头呼吸68次/min，规则。双肺可闻及大量痰鸣音、喘鸣音及细湿罗音。心率185次/min，律齐，心音低钝。腹软，肝右肋下2cm，质软边锐，脾未及。四肢肌张力可，神经系统无阳性体征。入院诊断:肺炎并心衰、呼衰。处理意见:（1）强心利尿、解痉平喘;（2）抗感染;（3）支持及对症治疗;（4）完善相关辅助检查。因患儿稍烦躁，治疗过程中曾3次给予安定，每次0.8～1.5mg，缓慢静注。于次日下午死亡。尸检见，患儿多脏器出血。法医鉴定认为:患儿系患支气管肺炎、肺出血，并发心、肝、肾、脑等多脏器淤血、水肿，终因呼吸和循环功能衰竭死亡。用药情况基本符合临床情况。唯安定的使用相对随意，不排除对疾病的恶化有促进作用。
2 讨论：安定属于苯二氮类镇静催眠药，具有镇静、抗惊厥及中枢性骨骼肌松弛作用。临床上除用于镇静外，尚可用于宫颈扩张，加速第一产程 ［1］ 。但由于可透过胎盘屏障 ［2］ ，1h左右在肝、脑达到高峰，在分娩前3h用安定，出生后24h内胎儿血药浓度仍比母体高，而致娩出后出现窒息。因此，分娩前使用安定可使胎儿娩出后窒息、体温不升、四肢松软，周围神经和中枢神经障碍 ［3］ 。故多数学者认为孕妇和哺乳妇忌用安定 ［1］ 。目前对于婴儿的安定使用问题存在不甚一致的观点，但总的原则是一致的，即对小于6个月的婴儿尽量不用 ［4］ 或忌用 ［3］ 。
在案例1中，对10天的新生儿给予2mg安定静注，后又两次给予0.3mg和0.2mg的氯硝安定静注，显然是不妥的。况且，追溯其母的生产过程，在分娩前3h和50min同时应用安定10mg静注和二氢埃托菲40μg含化，同样不够慎重 ［4］ 。对于造成患儿的痴呆结果，要综合考虑。因而法医鉴定认为不排除对缺血缺氧性脑病的发生、发展起到促进作用也是客观的。
在案例2中，对于40天的婴儿给予安定0.8mg静注，以后又相继两次给予安定1.5mg静注，亦不够慎重。但根据尸检结果，考虑患儿的直接死因为肺炎引起的呼吸、循环衰竭，因而法医鉴定，并未过多考虑此问题，这也是合情合理的。总之，通过对此2例纠纷的分析，说明安定的使用应慎之又慎。特别是在围生期、新生儿期及婴儿期更是如此。这不仅是保护病人的合法权益，同时也是保护医务人员自己。
参考文献
1 贾公孕.临床药物新用联用大全.北京:人民卫生出版社，1999，99.
2 金有豫.药理学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，106.
3 胡亚美.儿科药物治疗学.北京:中国医药科技出版社，2000，22，393.
4 王丽.儿科药理学与药物治疗学.北京:北京医科大学出版社，2002，230.
5 中国药物大全编委会.中国药物大全，第二版.北京:人民卫生出版社，2000，48.
作者单位:471003河南科技大学法医系 |
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发表于 2009-4-15 14:44:02