起搏器感染首要积极移除“异物”

老年男性起搏器囊袋感染，给予大剂量抗生素体温居高不降

起搏器感染首要积极移除“异物”

医师报 2011-7-15

病历报告者：
王龙（北京大学人民医院）
点评专家：
张恒嘉（慈济综合医院台北分院）
    对于大多数心血管植入式电子器械（CIED）感染的患者，不建议尝试应用抗菌药物或局部清创处理等保守治疗，而应该将异物从感染部位全部移除，并在其他部位重新置入新的系统。



病历摘要
    主诉  男性，60岁。主因“起搏器感染”入院。
    现病史  9年前因头晕、黑朦，心电图提示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞植入双腔永久起搏器。
    2个月前行起搏器更换术，术中发现原电极鼓出皮肤，更换起搏器后修复电极，术后常规抗炎6天出院。
    一个半月前无明显诱因出现手术切口处红、肿、热、痛，同时出现间断寒战、高热，体温最高达39.4℃。就诊于外院考虑起搏器囊袋感染，予以头孢类抗生素抗炎6天，未见好转，为进一步治疗遂来我院，门诊以“起搏器感染”收入我科。
近日血压波动在140/90 mmHg左右，入院前一周查空腹血糖波动在7~9 mmol/L，餐后血糖11.3 mmol/L。
   既往史 10余年前行阑尾切除术，9年前因胃溃疡行胃大部切除。5年前因急性胆囊炎行胆囊炎切除术。
    辅助检查   血常规：WBC 10.2×109/L，中性粒细胞百分比76.79%。生化20：LDH 299 U/L，Glu7.83 mmol/L，HDL-C 0.59 mmol/L，DIC全项：D-二聚体549 ng/ml；乙肝2：HBsAb1（+）。糖化血红蛋白（HbA1c)6.7%。尿常规、便常规、电解质、艾滋病毒抗体、丙型肝炎抗体、梅毒抗体未见明显异常。胸片提示，起搏器植入术后，左肺少许局部膨胀不全。心电图提示Ⅰ度房室传导阻滞，未见明显ST-T改变（图1）。入院心脏超声显示，起搏导线可见中等回声条状赘生物，随心动周期在右房内摆动，大小约0.26 cm×0.96 cm；三尖瓣未见明确赘生物，左房扩大，左室舒张功能减低。
    入院诊断   心律失常，Ⅰ度房室传导阻滞；人工永久起搏器植入术后；起搏器囊袋感染；感染性心内膜炎；胃大部切除术；阑尾切除术后；胆囊切除术后。
    诊疗过程   入院当天即给予患者大剂量抗生素（头孢哌酮钠/舒巴坦钠3g，q8h；万古霉素0.5g，q6h），但体温未降，仍为36.8~39.4℃。入院两天后复查超声：起搏器导线赘生物大小为0.16 cm×0.88 cm，略缩小。入院第5天，在透视下安装临时起搏器，取出原起搏器，应用直接牵引法（使用锁定钢丝）将原心房、心室电极顺利拔除，但端极残留，后用网篮由股静脉取出，清创缝合切口，加压包扎。并取清创组织做细菌培养，抽血行血培养检查，拔除时患者再次在手术台上出现寒战。多次血培养结果均表明为表皮葡萄球菌。电极拔除后，继续使用抗菌素，患者未在发热。患者术后4天血培养呈阴性，遂3天后将原有起搏器在环氧乙烷消毒成功后植入对侧胸部。术后患者未再发热，抗菌素使用同前。复查血象大致正常，WBC 7.86×109/L，中性粒细胞百分比70.44%。术后多次复查超声显示，三尖瓣前叶体部右心房近瓣环侧探及中等回声赘生物，赘生物活动度大，随心动周期在右心房室间摆动，收缩期位于右房，舒张期位于右室（图2），再次血培养仍为阴性。
    患者应用万古霉素静点6周，自体温正常已经5周余，多次复查心脏超声，赘生物减小后不再增大，回声增强，与超声科医生协商认为，赘生物稳定。患者出院，随访至今停用抗菌素后未再出现发热。

讨论与点评
    王龙   该病例看似是一个起搏器感染引起心内膜炎的普通病例，但是在整个处理过程中涉及较多与现今指南推荐相关的问题。
    （1）更换起搏器时，患者电极在皮下隆起是否应当处理？
    （2）切口红肿应当药物治疗还是应拔除电极？
    （3）出现高热及寒战时应当药物治疗还是拔除电极？
    （4）发现电极或瓣膜赘生物时应当经静脉拔除还是外科开胸取出电极？
    （5）电极拔除后新的起搏器何时植入？
    （6）起搏器用原来的还是新的？
    （7）抗菌药物应用多久合适？
    （8）是赘生物还是“靴子（电极外周形成的纤维包裹）”？
    （9）是否应当植入新起搏器？

    指南明确指出，不应在拔除位置的同侧置入新系统，倾向从对侧血管、跨心房或植入心外膜电极。至于何时重新放置起搏器，一定要等到血培养呈阴性持续72 h才可重新植入，在这点上，该病例的处理是严格遵循指南执行的。
    还有就是虽然血培养阴性，但是存在瓣膜赘生物时，该何时植入新的起搏器？我认为，血培养阴性，但是存在瓣膜赘生物时不能马上植入起搏器，此时需继续抗炎14 d，之后再重新安装起搏器（见表）。虽然也可按照感染性心内膜炎的抗菌疗程4~6周来做，但是一般情况下，患者仅靠临时起搏器难以维持这么长时间。
    一些医生以及患者可能存在这样的想法，即出现囊袋感染或起博器感染，仅用抗生素控制感染而不拔除电极，毕竟电极拔除存在一定的风险。但是我们从处理的这些病例的经验中总结出，仅应用抗生素以及进行局部感染部位清创处理，往往会造成感染的反复发作，并不能很好的控制感染。
    指南指出，瓣膜感染，出现赘生物是起搏器全部拔除的A类适应证。另外，虽然未见瓣膜感染及赘生物出现，但是有囊袋感染也要全部拔除。因此，对于大多数CIED感染的患者，不建议尝试应用抗菌药物或局部清创处理等“保守治疗”，而应该将异物从感染部位全部移除，并在其他部位重新置入新的系统，而且这是相当安全的一种做法（我们医院至今未出现电极/起搏器拔除导致的死亡、心肌撕裂或心脏破裂等并发症）。某些特殊病例可以采取抗生素治疗而不移除感染系统，但这是十分少见的情况，不建议将感染装置重新置入经修补后的原有囊袋。
    还有一个问题是，临床上一般均是将原有起搏器消毒之后再次植入，但是指南不推荐应用原起搏器，这是临床实践与指南相悖的一个方面。
    张恒嘉   起搏器拔除当天即复查心脏超声可明确是赘生物还是电极外周形成的纤维包裹。

切口红肿是属于出现囊袋感染吗？