讨论一肾内科名老专家的慢性肾小球肾炎药物治疗方案是否为最优？

看到论坛中发详细的病例讨论的帖子不多，先发一个病例，抛块砖头，希望战友以后多发点病例讨论的贴子。大家互相学习学习哈

患者，女，51岁，农村妇女，高中文化，体健。于4月前在当地县人民医院健康体检，发现血压升高150/90mmHg，TG4.0mmol/L，尿常规:尿蛋白2+，隐血4+。血常规、生化、尿常规其它项目均正常。当地县人民医院未给出诊断病名，仅进行对症治疗，予降压药，降TG药物治疗（具体不详）。治疗10余天，效果不佳，实验室异常指标无改善。于是患者在08年4月25日，去省城某大医院进一步诊治。

诊治医生为名老专家，根据实验室指标高血压、高TG（4.0mmol/L)、尿蛋白2+（24小时尿蛋白定量为0.39g/L)、隐血4+、患者自述偶有晨起眼睑稍浮肿、中年女性等特征，名老专家诊断该患者为慢性肾小球肾炎（早期、CKD分期2期、双肾彩超未见肾脏有异常）。于是处方：厄贝沙坦(吉加）150mg×2片、QD；阿魏酸哌嗪片（保肾康）4颗，TID；金水宝4粒，TID。由于患者对该处方理解不透彻，认为厄贝沙坦仅起降血压的作用，于是在服用150mg（1片），能将血压控制在130/75mmHg后,厄贝沙坦仅服用一片。因此，该患者实际服用处方为：厄贝沙坦(吉加）150mg×1片、QD；阿魏酸哌嗪片（保肾康）4颗，TID；金水宝4粒，TID。患者照此处方服用约两月。

患者于08年7月2日复诊，尿蛋白未有改善,仍为2+，高TG4.0mmol/L，血压控制良好130/80mmHg.复诊专家发现，患者未正确按照医嘱进行服药，并且觉得可能厄贝沙坦的降蛋白作用不明显，于是处方改为：雷公藤总苷10mg×2片，TID；厄贝沙坦150mg×2片，QD；普伐他汀（普惠旨）10mg QD；阿魏酸哌嗪片（保肾康）4颗，TID；香菇菌多糖片4粒，TID。处方药量为一月量。并嘱患者一月后复诊。

患者于08年8月1日复诊，发现尿蛋白转阴，TG仍为4.0mmol/L。患者述服药太多，严重影响生活质量，且厄贝沙坦(吉加）在当地购买不到，加用雷公藤总苷后的治疗方案后，一直觉得头皮瘙痒。于是专家将其方案调整为：厄贝沙坦150mg×7片×18盒（2片，QD）；普伐他汀（普惠旨）10mg ×12片×5盒（1片，QD）；香菇菌多糖片10mg×30片×8盒（2片，TID）。嘱患者服药2月后复诊。

想同该诸位药师同仁讨论评价一下该名老专家的3次处方用药是否为最佳。反正我是觉得该名老专家处方问题不少。

一、慢性肾小球肾炎的治疗目标，早期其是否可治愈？需注意哪些事项？慢性肾小球肾炎控制的目标是什么？
二、雷公藤总苷的疗程一般为多久？尿蛋白转阴后还需巩固治疗吗？
三、阿魏酸哌嗪或阿司匹林等的抗血小板治疗是否对慢性肾小球肾炎患者有益？
四、厄贝沙坦用于该患者是否是最佳选择（因为其在当地买不到，且其价格较高），是否可选用ACEI类的卡托普利之类的？
五、他汀类的降脂治疗对该患者有益吗（该患者虽TG高，但胆固醇已经很低了，为3.43mmol/L）？可以选用贝特类的降TG药吗？
六、处方中的金水宝、香菇菌多糖片是否属于不必要用药？

战友们如果觉得病例中还有不完整的，可以跟帖问哈，我可以补充哈。

首先说说诊断，慢性肾小球肾炎是蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现的一组综合征，这个患者符合。
患者分别在4月25日，7月2日和8月1日在老专家处就诊3次。
第一次 主要问题 对厄贝沙坦300mg,QD,降血压依从性差，原因是不理解；
第二次 主要问题 医师以蛋白尿是否消除为指标判断疗效，发现厄贝沙坦无效的原因是实际剂量过低，采取厄贝沙坦加量和试着加用雷公藤总苷10mg×2片，TID（肾功能可以，肾体积正常）。
第三次 主要问题  尿蛋白转阴，但加用雷公藤总苷10mg×2片，TID后出现不良反应，头皮搔痒；停用雷公藤总苷。厄贝沙坦购买困难，一次多开一些。依从性差，认为服药太多，由原来的5种减为3种，只留下厄贝沙坦、普伐他汀和香菇菌多糖。
总体认为老专家对药疗问题的解决无可厚非。
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不是以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标（内科学 第六版）。
用厄贝沙坦后血压控制良好，尿蛋白转阴（可能与联用雷公藤也有关），循证医学证明ARB也有延缓肾功能恶化的作用，达到了预期的目的。与卡托普利比，价格贵了些，但没有干咳的副作用，一天一次，依从性好。当然，考虑患者的经济条件，换为ACEI类的药物也可以。
金水宝、阿魏酸哌嗪片等是肾内常用的保肾药物。
单纯的甘油三酯升高，用他汀类是不太合适。

新手上路，一头雾水。需要不断学习！

哈哈，可能是我没把病例写好哈。导致战友理解困难哈 ，战友们就凑合着看吧

病例分析没有能够开展主要的原因是全程参与治疗的药师日前还太少。
病例分析的前提是全程参与，没有全程的参与很难对病例中的治疗做出恰当的评估。
当然希望能够通过此贴引发更多已经参与管理病人的药师提供相关资料进行探讨。

就本案例本人认为：不能用最优的方式一要求医生。
目前我们药师所做的应当以减少用药错误为主，规范用药，在治疗方案的优化上目前由于参与度不足很难做评论。

感谢参与讨论哈，讨论得不错哈。

我也发表一下我的观点，根据K/DOQI最新指南（大家可用google一搜，就进入NKF网站，一个纯公益性的网站）。我浏览了一下里面的指南(该指南是依据多个大型临床随机对照实验以及他们自己所作的系统评价得出的结论），指南说治疗的关键是控制血压与尿蛋白；降脂治疗未显示出对患者有益；抗血小板治疗也未显示出益处。

因此对应于该特定患者，我认为用一个药卡托普利就行了（降血压和降尿蛋白两者都管住），患者需要长期服药，应该少用药、用便宜药，增加患者的依从性！！！

“金水宝、阿魏酸哌嗪片等国内常用的保肾药物”以及“香菇菌多糖”我认为均存在猫腻！！！！欢迎大家继续讨论哈

首先感谢胡药师，辛苦了！循证医学学得很好哈！
楼上两位说的都不错，目前讨论的焦点是：1.用厄贝沙坦还是用卡托普利？2.辅助治疗的药物到底有没有必要使用？
从药物经济学的角度来讲，能用最便宜的药物达到同一目的，绝对不选贵的；能只用一个药物治疗的时候，一定不选两个药。这是我们接受的教育，完全没错。但现实还是有些不一样，联系实际：1.卡托普利一日服用2～3次，患者的依从性能否保证？（需要药师对患者进行充分的宣教，还需提醒针对可能出现副作用的应对措施）；2、辅助用药的作用，在经济允许的情况下，用比不用好。3、单纯TG高，可选择较便宜的烟酸类衍生物，如阿昔莫司，同时加强饮食治疗。

华西不但是cochrane协作组织在中国的中心，还是全亚洲的循证中心。嘿嘿 再怎么说也要受点感染哈。不然可就对不起这块牌子了哈。 师姐几时回华西来，听一下李幼平老师给你上一堂循证的课，那绝对是大师的风范！！！！

瞎扯了不少，回到正题。药用多了，我总觉得危险。万一患者再来个啥感染之类的，用药越多，相互作用就越复杂！况且该患者体健，没必要用那些增强所谓免疫力的东东哈。卡托普利的用药教育确实是必须的哈。

顶一下楼主，5楼分析得不错，临床医生的第一考虑的疗效，再是全面用药。。保肾药他绝对会用的

关键的问题是这些所谓的“保肾药”究竟有没有保护肾脏的作用呢？？？？！！！！
另外说一下：该患者第三次的药品处方的总价1000多，要是照药师的观点，用卡托普利20块钱就搞定了。对这个案例来说，一张处方就算给药师二十快的服务费，患者都大大的赚了。嘿嘿