老年住院患者不合理用药 源自哪里 如何评估

老年住院患者不合理用药 源自哪里 如何评估

       2011年6月13日，《内科学文献》（Arch Intern Med）刊出两篇文章，探讨老年患者潜在不适当用药（PIM）处方，由此告诉临床医师，老年住院患者不合理用药——老年人群因其自身生理特点，对药物的药效、药代动力学及药物间相互作用更加敏感，因此，PIM引起的药物不良事件（ADE）更多且更严重，并导致医疗费用和住院率的增加。在过去20年间，比尔斯（Beers）标准一直是判定PIM的金标准，然而，关于其判定的PIM与可避免的ADE间相互关系的研究一直未得出一致结论。

　　半数不适当处方来自ICU
　　美国的一项研究显示，老年住院患者出院时，PIM显著增多，且半数处方来自于重症监护病房（ICU）。

　　该项研究纳入因休克或呼吸衰竭入内科、外科或心血管ICU的老年（≥60岁）出院患者120例，抽取5个不同时间点（入院前、入病房时、入ICU时、出ICU时及出院时）用药情况记录。据Beers标准和最新药物安全手册判定PIM，并由医师、老年病学家和药师根据患者临床状况评估其PIM是否为实际存在的不适当用药（AIM）。

　　结果为，从入院至出院，≥1种PIM患者从66%增至85%，无 PIM患者从34%降至14%，≥3种 PIM患者从16%增至37%。总体而言，患者出院时的PIM较入院时多（P＜0.001），且出院时PIM处方50%来自ICU，仅20%来自普通病房，另30%来自入院前。

　　STOPP标准优于Beers标准
　　爱尔兰学者对根据新的STOPP（老年人潜在不恰当处方筛查工具）标准判定的PIM与导致紧急住院的可避免的ADE间相互关系进行研究，证实二者显著相关，但未发现据Beers标准判定的PIM与ADE相关。

　　研究纳入4个月内因急症入院的老年（≥65岁）患者600例，分别据Beers标准和STOPP标准判定PIM，据世界卫生组织（WHO）乌普萨拉药物不良反应监测中心（UMC）标准判定ADE，并由本地专家组对ADE及其是否为导致本次住院的原因进行评估和验证，同时，据哈拉斯（Hallas）标准评估ADE是否可避免。

　　结果为，共158例患者（26.3%）发生329例次ADE，其中219例次（66.6%）为导致入院的直接或相关原因且151例次（68.9%）为可避免的。在校正后，处方 STOPP标准内药物时，严重的可避免的ADE发生率显著增加[比值比（OR）为1.847，P＜0.001]；而处方Beers标准内药物时，不增加ADE风险（OR=1.276，P=0.11）。

　　■ 同期述评
　　应用有效的PIM筛查工具 设计适宜工作流程

　　美国布里格姆妇女医院内科 杰弗里·斯尼皮尔（Jeffrey Schnipper）

　　关于用药安全的研究已进行20余年，但如何预防ADE仍是医院面临的重要问题。近期研究显示，每年每100例门诊患者平均发生18例次ADE（其中7例次可预防），其原因可能为，药物种类和用量增加、ADE发生原因不清及缺乏增进用药安全的有效措施等。然而，对已证实有效的措施，在临床上亦未有效应用。

　　本研究显示，将PIM筛查标准与电子处方和门诊药房系统进行整合，将有效改进非卧床老年患者用药安全。现有系统敏感性和特异性不足，纳入STOPP等工具将减少系统误差。同时，可开发更好的人群管理工具，如自动识别持PIM处方的患者等。此外，应改进工作流程并进行患者监控，以随时修正与改进。

　　值得注意的是，并非全部STOPP PIM均应避免使用，在使用时应权衡利弊。

　　■ 专家点评
　　加强临床评估和病区间交流 减少老年人不适当用药
　　上海交通大学附属仁济医院老年科 方宁远

　　随着人口老龄化加剧，老年人用药问题越来越受到重视。老年人身患多种疾病，用药种类往往较多，药物间相互作用也较多，且由于增龄导致的全身脏器功能衰退，老年人存在特殊的药代动力学特点。因此，老年人ADE发生率较高，在药物治疗过程必须重视合理用药问题。

　　在美国，ADE是第五大死因，每年需耗费大量财力，减少老年患者ADE具有很重要的临床意义。在药物处方过程中应用各种合理处方工具（如STOPP标准等）进行用药筛选，有助于减少ADE。我们期待更完善的处方标准和更多前瞻性研究结果。

　　此外，老年重症住院患者PIM和AIM发生率高，多数与ICU内处方药物有关，因此有必要在患者入院、转出ICU和出院时进行药物合理性评估。临床医生应重视患者的病史记录，加强临床评估，并建立ICU和普通病房医生的交流平台，最大程度地保障患者安全用药。

　　■ 链接
　　比尔斯（Beers）标准于1991年公布，是老年医学中关于合理用药的一个重要标准。最初，该标准纳入了30种与疾病无关但应避免在老年人中使用的药物；随后，在1997年和2002年分别进行了两次修订，目前使用的即为2002年修订版。

　　2002版标准按是否与疾病有关分为两个表，共68个条目，其中，无论何种疾病，老年患者均应避免使用的药物占49个条目；在患有某种疾病时应尽量避免使用的药物占19个条目。列表包含药物类别和名称、疾病名称及该类药物不宜在老年人中使用的原因和危险程度。

　　其主要缺点为：① 很多药物现已很少或不再使用；② 据最新英国处方集，该标准中一些药物并非老年人绝对禁忌药物；③ 顺序混乱，不便于查找；④ 未包括很多重要药物或不良相互作用。

　　STOPP标准 是爱尔兰科克（Cork）大学设计的老年人慎用药物列表，分为10大类65个条目，每个条目都注明在何种情况下不适宜使用哪些药物。与Beers标准相比，STOPP与目前临床医学实践更为贴近，所选药物更为常用，然而，STOPP中某些情况也不是老年人绝对禁用或绝对不恰当用药。
作者：李妍 编译 来源：中国医学论坛报 日期：2011-06-27

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