临床药师参与临床用药病历分享

临床药师参与临床用药病历分享

病例1 患者男性，44岁，以“缺血缺氧性脑病”入住神经科重症监护病房（NICU）。治疗2周后患者病情平稳，痰培养结果为鲍曼不动杆菌（全耐药）。患者体温、血常规正常，双肺呼吸音较粗，未闻及湿音。医师予以哌拉西林/他唑巴坦和依替米星治疗，患者病情无明显变化。

临床药师认为，鲍曼不动杆菌为定植菌，建议医师停用所有抗生素。停药后，患者病情稳定，自NICU转至普通病房。临床药师提醒，本例患者有鲍曼不动杆菌定植菌，虽患者病情平稳，但医护人员仍应做好消毒隔离工作，以防止与其他患者交叉感染。

病例2 患者男性，55岁。因“脑梗死，肺部感染”入院。痰培养示铜绿假单胞菌（阿米卡星、美罗培南、亚胺培南及左氧氟沙星敏感，头孢哌酮/舒巴坦钠中介）。患者痰多，不易咳出，CT示肺纹理增粗。患者有癫痫发作，正在接受丙戊酸钠治疗。医生请临床药师参与制定治疗方案。

临床药师考虑到癫痫患者禁用亚胺培南、左氧氟沙星，另外美罗培南降低丙戊酸钠血药浓度，可能导致癫痫加重，故建议采用下述治疗方案：头孢哌酮/舒巴坦钠3g，q8h，静滴（时间>2 h），阿米卡星0.6g，qd，静滴（时间>2 h）；加强吸痰，保持呼吸道通畅。3天后随访结果显示，患者病情减轻。

病例3 患者男性，56岁。因“前颅底软骨肉瘤”入院。患者接受经鼻蝶窦入路前颅底软骨肉瘤切除术后，感染未得到有效控制，临床药师协助医生对患者抗感染治疗方案进行了一系列调整，使患者颅内感染得以控制，但在应用利奈唑胺第19天时，患者体温升高，临床医生再次申请使用利奈唑胺。临床药师查阅病历和询问病人后，考虑到应用利奈唑胺已近3周，白细胞（WBC）和血小板（PLT）下降可能与利奈唑胺有关，并考虑患者脑脊液检查示无细菌生长，建议停用利奈唑胺，继续美罗培南治疗。5天后，患者病情好转。

病例4 患者男性，24岁。因“新型隐球菌脑膜脑炎”入院。根据指南推荐意见，患者需要接受“两性霉素B+氟胞嘧啶”治疗。临床药师通过查找用药资料，协助确定治疗方案：两性霉素B脂质体1mg，qd（5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注），隔日增加2mg；口服氟胞嘧啶1.0g，q6h；静脉给予地塞米松2mg以预防ADR。并且，药师为临床用药提供保障。患者经40天治疗后，病情得以控制。

病例5 患者男性，56岁，以“结核性脑膜脑炎、糖尿病肾病、肺部感染”入院。入院时查血肌酐（Cr）为102μmol/L，医师在抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺）同时经验性给予头孢他啶（2.0g q8h）和左氧氟沙星（0.2g bid 静脉滴注）。4天后痰培养结果提示为耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），医师予万古霉素（1.0g q12h 静脉滴注），3天后Cr升至166μmol/L，再次痰培养发现白色假丝酵母菌。

根据Cr可计算出本例患者的肌酐清除率为40ml/min。药师分析认为，万古霉素、头孢他啶和左氧氟沙星均对肾功能有影响，本例万古霉素剂量应为750mg/d，左氧氟沙星剂量为0.2g/d。结合痰培养结果和患者情况综合考虑，万古霉素可用于MRSE感染，左氧氟沙星有抗结核作用，但痰培养并未发现革兰G-菌，因此头孢他啶缺乏应用指征。药师建议调整用药方案，将万古霉素改为500mgqd与500mg q12h交替静脉滴注，左氧氟沙星剂量改为0.2g qd，并建议停用头孢他啶，加用氟康唑（0.1g qd口服）。在修改治疗方案4天后，患者Cr降至133μmol/L，感染状况出现好转。

病例6 患者男性，23岁，以“病毒性脑炎合并肺部感染”入院。检查发现铜绿假单胞菌，予药物治疗。患者由于长期大量输液发生双下肢静脉血栓、中心静脉留置管感染，因此仅单支静脉输液。护师在用药操作中发现在输注更昔洛韦时，向加药壶中加入氯硝西泮后药液立即变黄，在输注美罗培南时，向加药壶中加入氨溴索后药液立即变浑浊。

为保证药物应用的安全性和有效性，须合理安排液体输注顺序。临床药师在查阅相关文献后，对患者所用药物的输注顺序作出以下合理调整：首先应用更昔洛韦，在输注完毕时以0.9%氯化钠针20ml冲管；随后应用美罗培南，输注完毕时再次以0.9%氯化钠针20ml冲管；应用氯化钾和维生素C这组药物，在输注过程中将氨溴索加入加药壶；最后输注依替米星，输注过程中将氯硝西泮4 mg加入加药壶。护士在遵照临床药师的建议修改给药方案后，未再发现药物配伍问题。

案例7 多重耐药菌致肺部感染的治疗

患者女性，61岁，因“发热6天，突发四肢抽搐、意识不清1天”入院。入院诊断为“肺部感染、急性脑梗塞、高血压病、意识不清待查”。

患者入院时体温38℃，渐升高，最高达39.6℃，伴咳嗽、咳白色粘稠状痰，双肺呼吸音粗，可闻及湿音。查氧分压下降，行机械通气。CT检查示双肺大片浸润影。查白细胞（WBC）11.4×109/L，中性粒细胞（N）83.9%，血肌酐127μmol/L。多次痰培养为鲍曼不动杆菌，对多黏菌素敏感，对头孢哌酮/舒巴坦中度敏感。

医师予以头孢哌酮/舒巴坦（2：1制剂，每次3 g，每日2次）抗感染治疗，患者体温稍降低，但仍维持在38℃。

鲍曼不动杆菌为条件致病菌，其感染对象主要为免疫力低下的危重症患者、老年人群、应用免疫抑制剂者以及接受侵入性操作和应用广谱抗菌药物的患者。通常可用于治疗鲍曼不动杆菌感染的药物包括含舒巴坦制剂（如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、多黏菌素、米诺环素、替加环素和氨基糖苷类。

该例患者接受机械通气，多次痰培养结果为多耐药鲍曼不动杆菌，虽应用头孢哌酮/舒巴坦，但病原菌对该药仅为中度敏感，药物抗菌强度不足、未能控制感染。对耐药菌的治疗应采用增大剂量、联合用药方案。目前对鲍曼不动杆菌敏感的多黏菌素不可获得，因此选用头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素联合应用，药敏结果显示对头孢哌酮/舒巴坦中度敏感，即药物浓度达可抑制90%细菌的最小药物浓度（MIC90），如须控制感染应增大药物剂量以增加药物浓度与MIC的差值，从而增强其抗菌作用。

药师建议：本例可选择头孢哌酮/舒巴坦静脉滴注，每次3g，每日3次；米诺环素口服，每次100 mg，每日2次。用药的同时应监测患者肝肾功能。

临床医师采纳该用药建议，更换方案7天后患者撤呼吸机，体温渐降至正常。

案例8 对肺部感染COPD患者的经验性治疗

患者男性，88岁，因“咳嗽、咳痰加重伴发热3天”入院。患者有吸烟史60年，患慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化。入院诊断为“肺部感染”。

患者3天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，伴发热，体温最高达38℃。查双肺呼吸音粗，闻及湿音和哮鸣音。CT检查示胸腔积液、肺气肿。

医师予扩张支气管、祛痰、抗感染等药物治疗。由于痰培养药敏试验、血清1、3－D葡聚糖抗原检测（G试验）、血培养等结果未回，医师采取经验性抗感染治疗，选择莫西沙星静脉滴注，每次0.4g，每日1次。3天后患者体温降至37.7℃，但仍有黄色脓痰，第4天感染加重，呼吸骤停，吸出大量痰液后呼吸恢复。

患者因社区获得性感染入院，临床医师可选择莫西沙星进行经验性抗感染治疗。

但本例患者有慢性支气管炎、COPD病史，存在铜绿假单胞菌感染的可能性，因此在选择药物时应考虑这一因素。

医师在经验性用药后应及时评估治疗结果，在相关细菌培养及药敏结果未获得时，由于患者症状有恶化趋势，因此可考虑调整治疗方案，选择针对铜绿假单胞菌的药物。多种药物对铜绿假单胞菌的抗菌作用较强。

药师建议：本例应选择对铜绿假单胞菌有抗菌作用的药物，如头孢哌酮/舒巴坦（2：1制剂）静脉滴注，每次3g，每日2次，或哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注，每次4.5g，每日3次。

临床医师予以头孢哌酮/舒巴坦治疗，7天后患者体温恢复正常，痰量减少，症状好转。

案例9 帕尼培南和夫西地酸致抽搐、肝功能异常

患者女性，62岁，因脑梗塞后肺部感染入院。患者体温38.7℃，查WBC 20.7×109/L，N 82%。双肺呼吸音粗，闻及湿音。血培养为溶血葡萄球菌，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸敏感。痰培养为铜绿假单胞菌，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类敏感。诊断为“脓毒症、肺部感染”。

患者入院时已出现呼吸衰竭，行机械通气，伴肾功能损害，查血肌酐为200 μmol/L。临床医师予以帕尼培南静脉滴注，每次1 g，每日2次，并予夫西地酸静脉滴注，每次500 mg，每日3次。治疗期间患者出现抽搐，总胆红素进行性升高。医师考虑抽搐可能为脑梗塞后继发性癫痫，或为帕尼培南副作用，因此改用美罗培南。

碳青霉烯类药物一般有中枢兴奋性，可能诱发癫痫、导致抽搐。该例患者应用帕尼培南后出现抽搐，不建议换用同类药物，可改用其他对铜绿假单胞菌有抗菌作用的药物，如β-内酰胺酶抑制剂复方制剂。

夫西地酸在肝脏代谢，主要经胆汁排泄，几乎不经肾脏排泄。大剂量夫西地酸长期应用或夫西地酸与排泄途径相似的其他药物（如林可霉素、利福平等）联合应用时，患者可能出现可逆性黄疸，停药后可恢复。因此，对肝功能不全或胆道异常的患者，应用夫西地酸时应定期监测其肝功能，如黄疸持续不退则须停用该药。本例患者总胆红素进行性升高，可换用除夫西地酸外的其他敏感药物，由于已有肾功能损害，因此可选用对肾脏副作用较小的利奈唑胺。

药师建议：β-内酰胺酶抑制剂复方制剂头孢哌酮/舒巴坦静脉滴注，每次3g，每日2次；利奈唑胺静脉滴注，每次600mg，每日2次。 临床医师采纳该建议后，患者症状渐改善。

案例10 多种维生素制剂的合理应用

患者女性，因“突发胸闷、气促”入院。入院诊断为“急性冠脉综合征、冠心病、心律失常、心功能Ⅲ级、高血压病（3级极高危）、脑梗塞”。

临床医师予以抗凝和抗血小板、扩张冠状动脉、利尿、保护脏器、营养心肌等治疗。治疗后患者一般状况可，痰液较多，医师予补液维持治疗。补液方案为，复方维生素（脂溶性，2ml）、水溶性维生素（1支）和10%氯化钾10ml加入5%葡萄糖溶液250ml中，静脉滴注，每日1次。

在本例补液方案中，脂溶性与水溶性维生素在同组液体中配伍易导致各类成分不稳定、变质，例如，维生素C可使维生素K发生氧化还原反应而失效。

电解质（本例中指氯化钾）不宜加入维生素溶液中。电解质为对化学反应有催化作用的“金属离子”，在静脉滴注时，由于输注速度慢，易催化溶液中某些成分发生氧化变色，也可能发生化学反应而使某些成分失效，此时液体颜色不一定改变，肉眼不易察觉。因此，在水溶性维生素溶液中应避免加入电解质。溶液中加入强电解质可产生同离子效应、电位中和作用、盐析作用等，使水溶性维生素中的有机酸盐（泛酸、维生素C、甘氨酸、乙二胺四醋酸等）、有机碱盐（维生素B1、维生素B6等）和羟苯甲酯溶解度降低，从而自溶液中析出，强电解质含量越高则溶液中析出的微粒数量越多。因此，注射用水溶性维生素不宜与强电解质在同一溶液中混合应用，亦不宜与其他药物同时使用。电解质也易使脂溶性维生素稳定性下降、发生聚集而变质。

药师建议：脂溶性维生素和水溶性维生素均应单独应用，且维生素溶液中不应加入电解质。

案例11 阿奇霉素致过敏反应的诊断与处置

患者男性，23岁，因“咳嗽、发热3天”入院。

患者3天前出现咳嗽、发热，体温38.6℃，于外院接受阿奇霉素、克林霉素治疗无效，用药后出现皮疹，伴红肿，累及躯干、四肢。查白细胞（14～18）×109/L，C反应蛋白155mg/L。血培养、痰培养、血清1、3－D葡聚糖抗原检测（G试验）均阴性。X线胸片提示双侧肺炎。

医师予抗感染治疗。患者应用阿奇霉素后突发呼吸困难，血压下降，血气分析示氧分压下降，提示Ⅰ型呼吸衰竭。医师改用莫西沙星+奥司他韦，同时加用甲泼尼龙，每次500mg，每日1次。治疗后症状好转，体温介于37.6～38.0℃，呼吸机给氧浓度由100%降至60%。本例诊断为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征。

患者曾于外院应用包括阿奇霉素在内的多种抗感染药物，用药后即出现全身皮疹。本次入院，患者再次应用阿奇霉素，在用药后出现血压下降、全身皮疹加重等过敏性休克症状。

分析发现，本例患者的症状出现与应用阿奇霉素有时间相关性，即患者在应用阿奇霉素后出现症状，再次用药后其症状加重，加用甲泼尼龙后呼吸困难等多种症状缓解。因此，本例考虑为药物过敏反应。对本例患者，在积极抗感染的同时应进行抗过敏治疗。

药师建议：加用阿米卡星以加强抗菌作用，继续应用甲泼尼龙，甲泼尼龙逐渐减量，同时予血管活性药物，并及时补充血容量，予口服氯雷他定抗过敏治疗。4天后患者症状好转。

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ＶＥＲＹ　ＧＯＯＤ，ＴＨＡＮＫＳ！

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