对输血依赖患者勿忘“祛铁”治疗

对输血依赖患者勿忘“祛铁”治疗




　　□本报记者  白毅

　　输血是地中海贫血、骨髓增生异常综合征和再生障碍性贫血等血液系统疾病非常重要的支持治疗手段，但长期多次的输血可导致铁量增多，形成铁过载，损害心脏、肝脏等多种靶器官的功能。在日前北京召开的诺华恩瑞格上市会上，中国医学科学院血液研究所肖志坚教授、北京大学人民医院血液科黄晓军教授等专家提醒，对输血依赖患者，积极进行祛铁治疗是有效预防核心脏器损伤、延长生存的重要因素。

　　铁过载危害重要脏器

　　肖志坚介绍，铁是人体必需的元素，维持机体生理需要的铁主要通过红细胞的铁再循环而获得。正常人对铁的吸收和代谢有调节作用，从而使体内的铁量保持平衡状态；每天摄入的铁约1~2毫克，也排出1~2毫克。

　　但是，对于依赖输血治疗的患者来说，这种动态平衡将被打破。黄晓军谈到，对于地中海贫血、镰状细胞病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等疾病的患者，输血治疗是挽救其生命和提供安全支持的主要方法之一，患者多需要接受长期规则的输血治疗才能保证基本的生存质量。但由于其机体缺乏有效的排铁机制，反复的红细胞输注会导致体内铁量剧增，出现所谓的铁负荷增加，形成铁过载。

　　肖志坚提醒，一旦超过储备极限，游离的铁可催化具有高度活性的羟自由基形成，导致膜功能的损害和蛋白质变性，最终对肝脏、脾脏、心脏、垂体前叶、胰腺和关节等主要靶器官造成损害。“比如垂体的铁过载会造成生长发育障碍，心脏的铁过载会造成心衰，肝脏的铁过载会导致肝纤维化并增加肝癌的发生率，性腺的铁过载会导致不孕不育，胰腺中的铁过载会导致糖尿病等等，从而对患者的生存质量和生命安全形成严重威胁。”

　　积极监测加强防范

　　黄晓军强调，铁过载是一种“沉默”的疾病，从脏器受累到脏器功能衰竭有一个渐进的过程，所以必须对长期输血患者的铁负荷水平进行持续的监测，一旦发现异常要立即干预。

　　肖志坚介绍，国际上对铁负荷的检测方法多样，目前，血清铁蛋白(SF)的检测被认为是最简便和最具性价比的检测方法，因而在临床上被广泛应用。而由于90％以上过量的铁均沉积在肝脏，肝脏铁浓度(LIC)可更准确地反映体内铁过载的程度，但也具有有创性的缺点。对于铁过载的诊断标准，国际尚未统一。“日本的相关指南中的标准为血清铁蛋白大于500微克/升，欧美国家多采用大于1000微克/升或1500微克/升的标准，而我国临床目前采用的标准是1000微克/升。”

　　黄晓军表示，铁过载的问题在学术界引起重视仅仅数年时间，许多临床医生对其重视也不够，有时一看化验单血清铁蛋白超过了2000微克/升都不太在意。但是，随着人们经济水平和医疗水平的逐渐提高，越来越多的医生逐渐认识到，密切监测铁过载并积极干预对输血患者的预后至关重要。据国际指南，当体内血清铁蛋白大于2500纳克/毫升时将会对体内脏器造成严重伤害。有试验数据显示：在长期输血的患者中，血清铁蛋白大于2500微克/升与小于2500微克/升的两组患者中，后者的生存期可以明显延长。

　　祛铁药物尽早干预

　　应用铁螯合剂是惟一有效用于治疗输血相关性铁过载的方法，它能选择性地结合多余的铁并促进铁的排泄，降低患者的铁负荷。肖志坚介绍，目前主要有3种铁螯合剂在临床使用，去铁胺、去铁酮和地拉罗司。通过有效的祛铁治疗，可延缓铁过载的发生，减轻铁过载的危害，显著改善疾病的预后。

　　去铁胺是20世纪70年代投入临床使用的一个祛铁老药，安全有效。但是，由于去铁胺的血浆半衰期极短，只有5~10分钟，因此给药方式只能是持续皮下注射或经静脉缓慢滴注，不能胃肠道给药，使其用法复杂且依从性很差。肖志坚表示：祛铁是长期的过程，比如接受输血治疗的重度地中海贫血患者每周需皮下输注5~7次、每次8~12个小时的去铁胺，相当耗时费力，很多患者因不能坚持治疗而导致不良后果——最终不是死于贫血，而是死于铁过载导致的心衰、肝纤维化等。

　　两位专家谈到，新的口服祛铁药物地拉罗司为输血依赖性患者的袪铁提供了更多的选择。包括我国患者参与的开放、单组、多中心的国际多中心临床研究显示，地拉罗司具有良好的安全性和耐受性。它的螯合效率可以达到27%（去铁胺为10%，祛铁酮为5%），祛铁更有效。而更为重要的是，肖志坚和黄晓军认为：该药半衰期长达8～16小时，每日口服1次即可，大大提高了患者的耐受性和依从性，有望成为输血性铁过载患者新的标准治疗药物。

　　两专家特别强调，在输血依赖患者中，尽早使用祛铁药物干预非常关键，如输注过10～20次红细胞后或血清铁蛋白升至1000微克／升时，则应立即启动祛铁治疗。“很多患者都是在有了症状表现以后才开始祛铁的，往往为时已晚”。

　　据悉，诺华公司肿瘤药品事业部已经与中华慈善总会合作成立了“恩瑞格患者援助项目”，计划在今后两年内向超过600名因经济原因而不能持续进行祛铁治疗的铁过载患者提供援助。

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我是第一次看到此类的报告，所说的祛铁剂我们医院一样也没有。