激素治疗利弊之我见

　　糖皮质激素能够抑制细胞毒作用，在临床应用中能改善相关疾病进程中的炎症反应，特别是其通过抑制激活蛋白-1 和核因子（NF）-κB的转录，减少细胞因子的产生，降低血循环中的肿瘤坏死因子（TNF）α等炎性细胞因子水平，抑制细胞间黏附分子-1等在肝细胞膜上的表达，减少乙醛-蛋白加合物的形成，抑制胶原产生。所以，糖皮质激素常常被推荐用于重症酒精性肝炎患者的治疗。

　　随着临床病例及临床研究的不断积累，对糖皮质激素治疗重症酒精性肝炎所进行的荟萃分析也陆续发表。由于荟萃分析结果出现了种种偏倚，导致激素是否可以用于重症酒精性肝炎的治疗也出现了两种相反的意见。

　　除了担忧激素治疗本身可能导致的不良反应外，出现荟萃结果偏倚的原因主要是对病例的选择无统一的诊断标准，疾病严重程度的评估标准及激素治疗是否有效的判定标准也存在问题，缺乏对患者进行个体化的激素治疗，另外，荟萃分析本身也存在种种问题等。

　　疾病严重程度 评分标准不全面

　　重症酒精性肝炎可以发生在短期内大量饮酒的无肝病史（急性酒精中毒）患者中，也可发生在有酒精依赖病史的脂肪肝（酒精性或非酒精性）或已经发生肝硬化（包括慢性乙型肝炎）的患者中。

　　因此，在临床实践中或在临床研究中，仅凭MDF指数≥32或终末期肝病评分模型（MELD）≥21来判断疾病严重程度是不可靠的。无论是MDF指数，还是MELD评分，其主要的指标凝血功能和胆红素的水平均不能全面反映疾病的严重程度，患者的年龄、性别、脑病、腹水、肝炎病毒感染、白蛋白水平等因素也是影响患者预后的重要指标。

　　激素的用量 缺乏个体化

　　在重症酒精性肝炎的治疗中，激素用量缺乏个体化。国外均采用泼尼松龙40 mg/d、连用28天进行治疗，大多数学者主张1次全部停药，少数文献则采用逐渐减量至3周后停药。这些患者肯定包含了对那些激素治疗原发无效的患者，从而升高了发生激素治疗相关不良反应的患者比例。

　　2007年出现了包括患者基线胆红素、激素治疗7天时血胆红素、血肌酐、白蛋白、国际标准化比值（INR）或凝血酶原时间和年龄的利勒（Lille）预测预后评估模型，当Lille模型评分>0.45时，认为激素治疗失败，建议停止治疗。

　　该评分标准弥补了之前一直应用激素4周的弊端。但是，并不是所有临床试验，甚至荟萃分析均采用了Lille模型对患者进行评分。

　　存在的问题及建议

　　目前的文献荟萃分析方法也存在着盲人摸象的状况，包括：

　　1. 对照组的设置存在问题；

　　2. 短期死亡率的资料与长期死亡率的资料相混杂；

　　3. 分析中引用了尚未以任何方式发表的资料。

　　这些也提醒国内医师在临床实践和科学研究中，要注意避免上述问题的发生。

来源：中国医学论坛报  中国医科大学附属第一医院 王炳元