警惕药源性尿潴留

警惕药源性尿潴留
    尿潴留是由于膀胱排空功能受限导致尿液潴留于膀胱的一种临床病症。药源性尿潴留是指因药物的作用引起膀胱内的尿液不能排出，导致膀胱充盈，下腹部胀痛，患者虽然充满尿意但无尿排出。致药源性尿潴留的药物种类较多，但以作用于中枢神经系统的药物多见，患者则以男性老年患者多见。药源性尿潴留一般为急性起病，通过减量、停药或非药物、药物治疗，大多数患者的尿潴留可在短期内缓解或消失，虽然造成严重临床后果者极少，但会给患者造成一定的痛苦，应引起临床医务人员的重视。
    药物
    中枢神经系统用药  抗精神病药物致尿潴留的发生率为3.8%，包括吩噻嗪类（主要有氯丙嗪和流利哒嗪）和噻吨类（主要为氯普噻吨）。此外，报道的还有氯氮平、利培酮、齐拉西酮、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、喹硫平等。
    抗抑郁药包括三环和四环类抗抑郁药如阿米替林、氯米帕明、马普替林、氯丙咪嗪、曲唑酮等，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如帕罗西汀、氟西汀、阿立哌唑，选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂如瑞波西汀。
    镇痛药包括吗啡、阿片、罗通定、吲哚美辛、哌替啶、芬太尼、镇痛新、可待因、曲马多、左旋苯丁菲醇和麻醉性镇痛药如丙泊芬、布比卡因、巴氯酚、硝苯呋海因等。
    抗帕金森病药包括甲氧氯普胺、左旋多巴、Biperiden、右旋苄哌苯哌酮、金刚烷胺、盐酸本海索、普尔吩胺、安克痉、乙哌立松等。
    抗组胺药  苯海拉明、氯苯那敏、赛庚啶、羟嗪、多塞平、异丙嗪、左西替利嗪、氯雷他定、去甲氯雷他定、艾巴停、非索非那定、咪唑斯汀、阿斯咪唑等。
    抗菌药  林可霉素、头孢唑啉、甲硝唑、阿米卡星、诺氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、阿洛西林+阿莫西林、阿奇霉素、头孢拉定、链霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、吡哌酸、头孢替唑、庆大霉素、哌拉西林、复方磺胺嘧啶、呋喃西林、异烟肼、穿琥宁、氯己定等。
    抗胆碱药  阿托品、山莨菪碱、异丙阿托品、东莨菪碱、硫酸阿托品、丙哌凡林、奥昔布宁等。
    心血管系统用药  硝酸甘油、硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、单硝酸异山梨酯、卡托普利、依那普利、米噻吩、美加明、溴化六烃季铵、戊双吡胺、可乐定、普萘洛尔、丙吡胺、氟卡胺、安博律定、利多卡因、胺碘酮、茚满胺、溴苄胺、拉贝洛尔、甲基多巴、胍那苄、小分子右旋糖酐、硝普钠、双嘧达莫、氟桂利嗪、心可舒、毛花苷C、曲克芦丁、多巴胺等。
    呼吸系统用药  氨茶碱、喷托维林、麻黄碱、喘咳宁、特布他林、托特罗定、间羟叔丁肾上腺素等。
    消化系统用药  奥美拉唑、西咪替丁、复方地芬诺酯等。
    此外，还包括脑活素、维生素K1、维生素K3、维生素B2、呋塞米、诺唯本、复方磷酸氢钠、长春瑞滨、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、泼尼松龙、奥沙利铂、顺铂、依托泊苷、异维甲酸等。
    致病机理  
    大部分药物致尿潴留的机理并不清楚，但有些药物所致的尿潴留属于其药理作用的延伸。例如大多数作用于中枢神经系统的药物具有抗胆碱作用，进而影响支配膀胱逼尿肌和括约肌的交感神经和副交感神经，导致尿潴留。吗啡引起的尿潴留与其能提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力（痉挛）及促使抗利尿激素的释放有关。术后应用吗啡镇痛可产生尿潴留，由于尿潴留不适而加大吗啡剂量，会形成恶性循环，进而导致呼吸抑制和过度镇静。大剂量使用特布他林由于使膀胱平滑肌舒张、收缩无力而导致弛张性尿潴留。硝酸甘油可阻断肾上腺素α-受体，使血管平滑肌舒张，膀胱逼尿肌张力下降，蠕动减弱，同时使前列腺充血，梗阻加重而引起尿潴留。氨茶碱可抑制膀胱逼尿肌细胞内的磷酸二酯酶（PDE），使膀胱逼尿肌松弛而导致尿潴留。
    危险因素
    导致药源性尿潴留的危险因素较多，具体包括：{1}剂量。应用剂量越大，引起尿潴留的几率越高。{2}用药时间。用药时间越长，尿潴留发生率越高。{3}年龄和性别。男性、年龄越大发生尿潴留的几率越高，特别是患前列腺增生症的男性老年患者应用某些药物更易发生尿潴留。{4}个体敏感性和耐受程度。对药物易感及耐受程度差者，发生尿潴留的机会更高。{5}精神及疾病状态。精神过度紧张，长期低血钾的患者膀胱括约肌无力，容易发生尿潴留。{6}围手术期用药。据国外报道，术后尿潴留的发生率一般为6%~50%，其危险因素包括使用的麻醉药种类、手术时间和部位、术后阿片类镇痛药的应用，以及术中和术后使用大量（>500毫升）的静脉液体。{7}镇痛方式。术后肌肉注射镇痛、患者自控镇痛和硬脊膜外镇痛3种镇痛方式导致尿潴留的总发生率为23%，而最后一种镇痛方式的发生率高达29%。
    预防  
    注意患者情况，合理选择药物  在使用药物前应详细询问患者的用药史，对于老年患者（特别是男性前列腺增生症患者）、有药源性尿潴留病史等的患者，使用易致尿潴留的药物应慎重。尽量选择没有致尿潴留危险或致尿潴留危险性低的药物。
    注意药物的联合使用  抗精神病药物与作用于中枢神经系统的药物合用时应格外小心，因为抗精神病药物由细胞色素P450途径（尤其是CYP2D6）代谢，且这种代谢可被SSRI所抑制，导致抗精神病药物血清浓度升高，因而发生副作用的危险增加。抗胆碱药物与抗组胺药物、抗精神病药物的合用也应尽量避免，因为这些药物合用致药源性尿潴留的危险性很高。
    控制药物的剂量与疗程  由于尿潴留的发生率随药物剂量与疗程而升高，因此在易感人群的临床治疗中尽量使用药物的最低有效剂量，并尽量缩短疗程，避免使用过高的剂量和过长的疗程。
    加强用药中的监测  对于易感人群和易致尿潴留的药物，应加强用药疗程中的观察，发现患者出现排尿困难就应立即停药或减量，以免排尿困难加重，向尿潴留方向发展。对男性老年人（尤其是前列腺增生症患者）使用易致尿潴留的药物必须全程密切监测，发现尿潴留征兆应积极处理。
    治疗  
    减量或换药  药源性尿潴留一般为急性病症，多数情况下无需治疗，只需停药或减量即可缓解和消失。如果通过减量不能减轻或使尿潴留消失时，则应立即停药，这对男性前列腺增生症的患者尤其重要，以免导致需导尿和尿路感染，给后续治疗造成影响。
    非药物治疗  对于轻度尿潴留，采用改变体位、局部按摩、热敷、听流水、艾灸或针灸关元穴等方法，可使大多数患者的尿潴留症状得以缓解和消失。温热肥皂水或0.9%氯化钠注射液500毫升~700毫升低压灌肠也有较佳效果。穴位按摩对抗精神药物所致的尿潴留有较好疗效，患者的依从性较高。
    药物治疗  ①对于前列腺增生症患者发生的药源性尿潴留，可用肾上腺素α-受体阻断剂（如特拉唑嗪、阿夫唑嗪）和5α-还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺、依立雄胺等）联合治疗。②纳洛酮对于硬脊膜外和椎管内麻醉导致的尿潴留非常有效，但缺点是可以逆转吗啡的镇痛作用，因而不适宜用于术后尿潴留的治疗。③外周拟胆碱药氯化氨甲酰甲胆碱可用于抗胆碱药物（如阿托品、654-2等）所致的尿潴留，肌注或穴位注射新斯的明可用于治疗抗胆碱药、吗啡和麻醉药所致的尿潴留。④肛注开塞露（40毫升）对热敷、按摩、听流水、肌注新斯的明无效的抗精神病药物和吗啡所致的尿潴留具有明显的诱导排尿效果。
    导尿或穿刺抽尿  通过上述方法处理仍无效时，可采取导尿或耻骨上膀胱穿刺抽尿。导尿虽然见效快，但要在医疗机构中进行，且容易发生尿路感染，因此并非首选方法。

呵呵呵。学习了，不过影响的药物太多了，恐怕很难选择治疗药物。

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请教您一个问题，为什么这些药物在BPH的患者中更容易发生尿潴留呢？希望回答能从作用机理方面谈谈

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