横纹肌溶解症需积极防治并发症

横纹肌溶解症需积极防治并发症




　　□本报记者  陈铮

　　不久前，南京市发生30多名市民因食用小龙虾导致“横纹肌溶解症”的事件，一时引发人们的广泛关注。横纹肌溶解症究竟是一种什么病，对人体的危害性又如何？记者采访了相关专家。

　　病因复杂多样

　　全军重症专业委员会副主任委员、广州军区广州总医院急危重病研究所苏磊教授介绍说，横纹肌溶解症是指由于一系列因素影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤。由于肌细胞膜完整性发生了改变，细胞内容物，包括肌红蛋白(Mh)、肌酸磷酸激酶(CPK)等酶类以及离子和小分子毒性物质漏出，使该病常常伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾衰竭(ARF)。

　　苏磊介绍说，导致横纹肌溶解症的病因复杂多样，大约有100余种。总体可分为创伤所致和非创伤所致两大类。由创伤所致的横纹肌溶解症曾被命名为“间隙综合征”及“挤压综合征”；非创伤因素包括遗传性病因、过量运动、缺血-代谢异常、极端体温、药物毒物、感染等均可导致横纹肌溶解症，其中也包括引起此次南京事件的Haff病。

　　苏磊指出，尽管横纹肌溶解症最早是在创伤患者中发现的，但是目前非创伤因素造成的此病至少是创伤性因素造成的5倍以上。由于能量代谢的底物利用发生障碍或缺乏所造成的劳累(多发生于剧烈运动，如军事训练、举重、马拉松长跑之后)，休克、碳氧血红蛋白血症、哮喘、溺水等造成的全身广泛肌肉缺血；或由于局部包扎过紧、长时间使用抗休克衣及空气夹板等造成局部肌肉缺血；外科手术时间过长及脊髓损伤造成的机体制动时间过长；由于使用肝素诱导所引起的血栓、跳水导致的气体栓塞、脉管炎造成的动脉和静脉的阻塞，以及过度的高温和低温冻伤，电解质和渗透压的改变及代谢性疾病引起的电解质紊乱(低钾、低磷)，严重水肿、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺机能减退等代谢性疾病，均可导致横纹肌溶解症。

　　此外还有一些疾病以及药物等因素，如遗传和自身免疫性疾病可造成横纹肌溶解症，包括肌肉萎缩、多肌炎、皮肌炎、McArdle’s病、棕桐酞肉毒碱转移酶缺乏及呼吸链酶缺乏。据文献报道，可引起横纹肌溶解症的药物达150余种，部分他汀类调脂药物会引起横纹肌溶解症已经明确；他汀类药物与其他药物(红霉素、甲红霉素、阿奇霉素、伊曲康哇、华法林、双香豆素、地高辛、吉非贝齐、环孢素、氯唑沙宗等)合用时发生横纹肌溶解症的机会增加；酗酒和感染也会导致横纹肌溶解症；流感病毒是引起横纹肌溶解症最常见的病毒，由单纯疱疹病毒、ER病毒、柯萨奇病毒及艾滋病病毒感染引起的也有报道，但其确切发生机制尚不十分明确；军团杆菌是引起横纹肌溶解症的最常见细菌，也有链球菌属、沙门氏菌属等引起的报道。

　　苏磊说，还有就是病因不明的Haff病。1924年夏秋,在波罗的海的Haff海滨，出现了进食淡水鱼导致的急性中毒性肌肉病的流行，其表现为突然出现严重的肌肉僵硬疼痛，无中枢神经系统的异常、发热和肝脾大。由于此病开始出现在欧洲的Haff海岸，后来的报道把此病命名为Haff病。但是这种与进食淡水水产品有关的疾病至今病因不明。

　　早诊早治是防治并发症的关键

　　苏磊介绍说，横纹肌溶解症很多时候是通过其并发症发现的。这些并发症包括电解质紊乱、代谢性酸中毒、低血容量、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）及急性肌肉萎缩。对这些并发症需要积极防治。

　　由于肌肉坏死会使大量液体流到第三间隙，造成有效血容量减少，导致低血容量性休克；损伤后肌细胞坏死溶解，释放钾、磷酸、乳酸、肌球蛋白和肌酸激酶，这些物质经静脉回流进入血液循环造成高钾血症、酸中毒；大量的肌红蛋白可直接损害肾小管以及造成肾小管腔阻塞；潜在的血管活性物质引起肾缺血，从而降低肾小球滤过率。这些因素均可引起急性肾功能衰竭。

　　苏磊说，横纹肌溶解后，血清中肿瘤坏死因子（TNF）-α浓度增高，继之白介素（IL）-6等炎症介质大量释放，这些细胞因子和炎症介质的大量释放促进内皮损伤，可导致机体炎症反应的发生。机体在横纹肌溶解后的内皮损伤和凝血功能损伤的共同作用，可促进脓毒症的发生和发展，病情进一步发展可导致炎症反应及多器官功能障碍综合征（MODS）。

　　苏磊指出，尽快诊断和积极治疗是防治横纹肌溶解症发生并发症的关键。一旦发现患者有一些横纹肌溶解症的典型表现，应尽快做出诊断。如发现不同程度的肌肉肿胀和肢体无力；“茶色”小便（提示肌红蛋白尿）；肌酸激酶及其他肌酶(转氨酶、乳酸脱氢酶等)均升高；肌酐、尿素、尿酸升高；高K+、低或高Ca2+及代谢性(乳酸)酸中毒；血小板减少或DIC；发热，白细胞计数升高等，应高度怀疑为此症。

　　在做出诊断的同时，应阻止进一步造成肌肉损害的因素，如间隙综合征，采取的措施包括迅速去除受压的肢体，使制动的肢体放松；纠正低血容量和肾脏缺血，一旦发生横纹肌溶解症则应尽可能早期输入大量液体，以保证血容量；为促进肌红蛋白从肾脏排出，应采用碳酸氢钠碱化尿液；甘露醇通过促进肌红蛋白里Fe2+的释放，减少肌红蛋白对肾小管的直接和间接毒性作用、潜在的血管扩张作用，可提高肾血流，减少肾缺血状态，同时作为自由基清除剂，可减轻自由基对肾脏的损害，故应积极使用。

　　苏磊还介绍说，血液净化疗法是非常直接有效的治疗方法。发生横纹肌溶解症时，肌酐、尿素氮及血钾的浓度会迅速升高，早行持续性肾脏替代疗法(CRRT)可以有效降低肌酐、尿素氮及血钾浓度，缩短肾功能恢复时间，对横纹肌溶解症的治疗具有重要的作用。另外，发生横纹肌溶解症时大量的炎症介质释放，CRRT对清除炎症介质，避免其他脏器的继发性损害也具有重要意义。

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横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis, RM）
    急性肾损伤 (acute kidney injury, AKI)
      RM引起AKI的机制为：①肌红蛋白管型阻塞肾小管：大量骨骼肌细胞破坏后，肌红蛋白入血，经肾小球滤过，肾小管内肌红蛋白浓度升高，超过肾脏排泄的阈值，形成管型阻塞肾小管，引起管腔内压力增高从而阻碍肾小球的滤过。肾小管远端的Tamm-Horsfall蛋白与肌红蛋白结合，更易管型的形成。肾小管上皮细胞表面integrin的受体的表达，也促进了管型的形成。②肌红蛋白的直接肾毒性：在尿液酸性环境下 (PH≤5.6) ，肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素，细胞内铁是组织损伤的重要介质，因为它有催化氧自由基反应的能力所以有毒性。有毒性的铁是肌红蛋白的代谢产物。衍生铁在肾小管中催化自由基反应，该反应与脂质过氧化作用导致肾小管损伤。另外，亚铁血红素还是血管舒张因子一氧化氮 (NO)的清除剂， 可引起肾小管缺血性损伤。③肾脏缺血：肌肉坏死使大量液体流到了第三腔室，使有效循环血量不足、血液重新分配等导致肾脏缺血。低血容量或脱水、酸性尿是肌红蛋白尿导致AKI的诱因和加重因素。另外，横纹肌溶解，引起机体细胞和免疫系统过度活化，从而产生一些可溶性炎症介质(细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子等)，它们参与了AKI的病理过程，也可并发MODS而影响预后。

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