加拿大安全用药实践研究所经验介绍

加拿大安全用药实践研究所经验介绍
David U1演讲，刘芳2编译（1加拿大用药安全协会总裁，2北京大学第三医院药剂科）

    加拿大安全用药实践研究所（Institute for Safe Medication Practices，ISMP)建立于2001年，是一个全国性的、独立的非盈利机构，其宗旨是推动加拿大所有医疗机构的安全用药。加拿大ISMP的合作对象包括：医疗协会，立法机构，政策制订者，省级、国家级和国际的患者安全监管机构，药厂以及公众。同时，加拿大ISMP和美国、英国、澳大利亚等国家的ISMP合作，并且也同世界卫生组织就用药安全方面的问题展开合作。
加拿大ISMP的工作内容包括：收集药物治疗不良事件报告；分析严重事件和可能导致失误的事件；提供安全用药实践的推荐意见和策略；和药厂协作，避免药品包装、标签引起混淆；通过出版物和工作组播散和分享信息；推动用药安全措施的实施；对严重事件进行根源分析。
    加拿大ISMP的建立的主要项目为加拿大药物治疗事故报告和预防系统（The Canadian Medication Incident Reporting and Prevention System，CMIRPS)，这一系统是同加拿大卫生部，加拿大卫生信息研究所（Canadian Institute for Health Information，CIHI）共同建立的。CMIRPS的目标是增强加拿大在减少和预防有害的药物治疗事件方面的能力，管理及分享自愿报告的药物治疗事故的信息。CMIRPS收集和分析潜在的以及实际发生的不良事件，包括严重的事件和不严重事件，这些事件可能和任何药物有关，可以发生在药物治疗过程中的任何阶段。此外，也收集潜在的可能导致差错的情况，这同样很重要，因为可以使得潜在的风险通过积极的方式予以纠正。
    对CMIRPS所收集的差错报告进行分析，如将差错报告按照危害的严重性分，可见虽然多数时候差错并未造成患者损伤，但有0.3%导致患者死亡。将差错报告按照发生阶段分类，发现有44%是发生在给药的过程中，此外，医嘱录入和转抄的过程中差错率也较高，占20%。将其中2000个造成死亡或损伤的病例进行分类，同样是在给药及医嘱录入中，差错率较高。对造成死亡或损伤的病例进一步区分其错误的类型，剂量错误所占比例最高，其次是漏服和药物品种错误。而在用药差错涉及最多的药物方面，排在前5位的是氢吗啡酮、吗啡、华法林、胰岛素和肝素，而这些药品都属于高危药品。
     在CMIRPS收集的报告中，对于严重的案例，ISMP会对发生问题的原因进行调查，并提出可行的干预措施预防其再次发生，相关信息还会刊登在ISMP的出版物《用药安全通讯》中。加拿大ISMP处理的第一个严重时间是在2002年，一位84岁的女性患者被错误的注射了氯化钾，导致死亡。而在之前，在加拿大至少有3例患者是因同样的原因而死亡的。错误发生的原因包括：该药品包装不易同氯化钠或注射用书区分；医院对该药的管理不严格。针对这一案例进行调查后，ISMP于2003年在安大略省采取了有针对性的初步行动，其中最关键的干预措施为：在所有的患者治疗区域，均不存放浓KCl注射液。为了使这一措施能够持续实施，ISMP还和药厂合作，推动其生产预先稀释的KCl注射液。另外针对误用强效麻醉性镇痛药导致患者死亡的案例，ISMP建立了麻醉性镇痛药（阿片类）用药安全服务项目，其目的是在阿片类的应用中提供系统的安全保障，避免类似事件的再次发生。化疗药的用药差错也经常导致严重的后果，ISMP对一位43岁的女性患者死于 5-FU 中毒的案例进行调查,发现由于输液泵速度标示易混淆、化疗医嘱缺乏关键的信息等16项相关因素，本应4天输完的5-FU 在4小时内输入患者体内。同时经调查发现7个相似病例（均导致死亡），但这些病例的信息却并未发布，因此很少有人知道。从这一病例可以看出，用药差错往往是多方面的原因造成的，而在国家和国际层面上缺乏用药差错报告的整合和信息的共享，因此案例中的深刻教训不能被其他的医务工作者及时获得。
    从加拿大ISMP的实践中，可以发现对于用药安全，医疗系统内部存在一些旧的、不恰当的认识：医疗工作者被认为是完美的；如果出现差错，就说明当事人表现的不够好；责备和惩罚足以促使人更谨慎；只要我们更加努力地工作，事情就会变好。这些认识现在看来都是不恰当的，不利于避免差错的再次发生。因此，应建立用药安全的新模式，应该认识到：在医疗这样一个复杂的系统里，差错的风险是其固有的，风险总是在不断地出现；而即使是医务工作者，作为人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误。因此，焦点应集中于改变系统而不是改变个人。应该用工程学的思维去认识医疗系统，尽力让系统变得完美，而不是期望个人能够总是毫无波动的完美表现。
    ISMP强调，应在医疗机构中建立患者安全文化。应建立医生、药师和护士共同参与的多学科队伍来保障用药安全。建立差错报告制度，对于差错不采取惩罚措施，而是通过差错寻找系统中的缺陷，积极加以改进，并不断评价。同时也要从其他医疗机构或用药安全机构获得信息。另外，应避免在医疗机构之间比较差错的多少。在开始建立差错报告系统时，首先应对用药差错给予清楚的定义，避免过于复杂的报告程序，对于差错当事人或报告人不应给予任何惩罚或嘲笑。对于所报告的事件，应尽快反馈，并着手改善药物治疗体系或解决报告的问题。
    在发现差错后，采取哪些干预措施最能有效地防止其再次发生呢。对干预措施的有效性分层，强制行为和限定环境是最有效的，例如病房中不存放浓氯化钾溶液，这样的环境就完全杜绝了错用浓氯化钾的可能性。其次为了建立尽可能减少差错的安全的系统，应重视自动化或计算机化等新技术的应用，如计算机辅助的医嘱录入系统（CPOE）、条形码、自动化调配、智能泵的应用等。其他措施按照有效性依次下降的顺序排列为：简化或标准化；各种提示, 清单, 双核对；制定规则和政策；宣传教育。
    总之，用药差错会对患者的安全造成威胁或危害。但为了减少差错，焦点是对系统进行改造，而不是改变个体执业者的行为。医疗机构对于减少差错应有宏观、长远的规划，同时也要脚踏实地的行动。

我国对用药差错首先对的是个体执行者，而还是对医疗系统进行改进。而重在惩罚。