糖尿病血脂异常及其防治

一、糖尿病血脂异常发病机制
2型糖尿病血脂异常的发病机制与胰岛素抵抗密切相关。胰岛素是控制营养物质吸收利用的主要激素，对糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢有重要作用。胰岛素能够抑制脂肪细胞内激素敏感脂酶，但可激活脂蛋白脂酶（LPL）的活性。胰岛素抵抗时肌肉组织对糖的利用障碍，但由于激素敏感脂酶活性增强使脂肪组织释放大量的脂肪酸，这种游离的非酯化的脂肪酸在2型糖尿病患者中不能转化为酮体，而是作为一种原料使VLDL、TG、胆固醇在肝脏合成增加。同时，LPL活性和LDL受体功能减退或负荷加重，从而导致富含甘油三酯脂蛋白清除时间延长，在胆固醇酯转运蛋白（CETP）的作用下，HDL、LDL的胆固醇与VLDL和乳糜微粒（CM）间的TG交换加速，使HDL-TG增加，为肝脏甘油三酯脂酶(HTGL)提供底物，同时此酶的活性在2型糖尿病患者亦增加，所以HDL中的胆固醇成分降低。
TG浓度的升高、HDL-C浓度的下降及高血糖导致sLDL比例升高。由于sLDL易于氧化，且与动脉壁亲和力增加，其代谢性质的改变使其较大颗粒LDL更具有致动脉粥样硬化作用。对三个有不同糖耐量人群的LDL颗粒大小与胰岛素及前胰岛素之间的关系进行研究，发现LDL颗粒大小与前胰岛素呈负相关。目前认为LDL颗粒大小主要与TG转运有关。2型糖尿病患者TG水平较高,这样VLDL和LDL之间的TG和胆固醇脂的转运增强，从而形成了富含TG而胆固醇酯缺乏的LDL颗粒,这种LDL颗粒对于肝脂酶的作用非常敏感，经肝脂酶水解LDL-TG后形成sLDL颗粒。
2型糖尿病患者的高血糖状态与脂蛋白的分布和代谢异常密切相关。血糖升高使脂蛋白、载脂蛋白及一些酶的氨基酸残基糖化，Apo-B糖基化引起LDL的化学修饰，修饰后的LDL易于氧化，且与其受体结合减少，而转为经"清道夫"途径代谢，被巨噬细胞吞噬沉积在动脉壁上，促进动脉粥样硬化的发生、发展。
二、糖尿病血脂异常的治疗
为了有效地防治糖尿病患者并发冠心病，应积极、综合地进行降脂治疗。
（一）饮食控制、适量运动，保持理想体重
美国糖尿病协会（ADA）建议此类患者尤其是肥胖患者应该接受医学营养疗法（MNT）和运动疗法。食物中的饱和脂肪酸比例应降低，并建议饮食中用单不饱和脂肪酸来代替饱和脂肪酸。美国心脏病学会认为有冠心病的糖尿病患者通过MNT最多能降低LDL-C达15-25mg/dl。如果有冠心病高危因素的糖尿病患者血LDL-C水平超出正常范围较多就应采取联合治疗。当TG达到10mmol/L时应严格限制脂肪摄入，并避免饮酒。
（二）控制血糖水平
高血糖对糖尿病患者发生血脂异常有重要作用。有效控制血糖有利于改善糖尿病患者血脂异常，而且多种降糖药物如格列齐特、格列吡嗪、二甲双胍等能直接的调节血胆固醇、TG、HDL-C及各种载脂蛋白的水平，从而有益于减少糖尿病患者发生冠心病的危险性。
（三）降脂药物的应用
成人糖尿病患者理想的LDL-C<2.6mmol/L,HDL-C>1.15mmol/L,TG<2.3mmol/L。对无心血管病、无周围血管病的糖尿病患者当LDL-C>2.6mmol/l 进行MNT疗法，若LDL-C〉3.4mmol/l则应进行药物治疗。对于已有上述疾病的糖尿病患者LDL-C〉2.6mmol/l 就应同时进行MNT和药物治疗。
糖尿病患者存在多种血脂异常，处理各种血脂异常原则亦不尽相同。根据各种血脂异常对糖尿病患者发生冠心病的危险性不同，应首先处理LDL-C浓度的升高及LDL成分的改变。他汀类药物已经过多个大规模临床试验验证是一种安全有效的调脂药物，故应作为首选。如果降脂疗效不理想则可加用胆酸螯合剂即树脂类药物，但该药有可能刺激VLDL合成而导致TG的升高。其次应着重升高HDL-C浓度，加强体育锻炼、减肥保持理想体重 、改变不良生活方式如戒烟等对升高HDL-C的浓度有重要意义。尽管烟酸是最强的升高HDL-C的药物，但由于其与他汀类药物合用会增加肌溶解的危险性，而且会恶化胰岛素抵抗导致高血糖，所以烟酸类药物只能在必要时使用。再次是降低TG的浓度，良好的血糖控制将明显降低TG，贝特类药物可通过过氧化体增生激活受体（PPAR）α来减少VLDL的生成，亦可增加脂蛋白脂酶的活性，从而降低TG。
现将糖尿病患者的血脂异常治疗选择小结如下：
（1） 降低LDL-C
首选：他汀类药
次选：胆醇结合树脂或非诺贝特
（2） 升高HDL-C
行为干预如减轻体重，增加体力量和戒烟。
烟酸（须慎用）或贝特类
（3） 降低TG
首先控制血糖
贝特类（吉非贝齐、非诺贝特）
对于伴随LDL-C升高的高甘油三酯血症，在大剂量他汀类药物有中等疗效
（4） 混合型高脂血症
首选：改善血糖控制，加用大剂量他汀类
次选：改善血糖控制，加用他汀类和加贝特类（但有增加肌炎的危险）
第三选：改善血糖控制，加用树脂和贝特类
改善血糖控制，加用他汀类和烟酸（需仔细监测血糖）
总之，糖尿病患者易发生冠心病，且预后差。血脂异常是糖尿病患者并发冠心病的重要影响因素。对糖尿病患者进行积极调脂治疗能显著减少其冠心病的发生率和死亡率。调脂治疗的首要目标是降低LDL-C，首选他汀类调脂药物，使糖尿病患者的LDL-C控制在2.6mmol/L以内。最新研究结果表明，对糖尿病患者即使血浆LDL-C水平偏低，应用他汀类药物进行长期治疗，也可明显降低心血管事件。