讨论：肝功能不全患者如何用药？

大家都知道肝功能不全的患者需要慎用或禁用对肝功能有损伤的药物。由于药物在肝脏代谢过程的复杂，不少药物的体内过程尚未完全明暸，加上临床上常规的肝功能检查项目并不能准确反映肝脏对药物的代谢灭活能力，因此通常将肝功能减退者应用的治疗药物分为几种类型：
①主要经肾排泄的品种可按原治疗剂量用药，包括氨基糖苷类，万古霉素与去甲万古霉素、多粘菌素、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氧氟沙星、左氧氟沙星等。
②药物经肝、肾双途径清除，本身毒性不大。严重肝病患者同时有肾功能减退时需减量，主要包括广谱青霉素（羧苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）和部分头孢菌素(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮等)。
③药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应。肝病时仍可正常应用，必要时减量，主要包括红霉素大环内酯类（除酯化物外）、林可霉素、克林霉素等。
④药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应，应避免使用，主要包括氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素B等。size]

以上所列主要为抗菌药物，可是临床药师在临床上尴尬的是真的碰上需要对肝功能损伤的患者，治疗药物又必须要用，不用他会死，应该如何折算剂量或者选择药物？
请各位老药师指教！！
在此谢谢拉！

没有比较成熟的方法，首选通过AST、ALT、ALP以及胆红素的相关指标来判断肝脏有无损害和损害的程度，再调整给予相应的剂量。

感谢反老师的解答，我还有如下疑问：
1、药物的代谢与肝脏酶系的受损程度有无量效关系？比如我们都知道，药物的代谢是在特定的肝药酶代谢的，（CYP2CP，CYP3A4等等），可是不同的酶系代谢通道的受损程度与转氨酶或胆红素有关系吗？据我说知，没有，那么观察转氨酶和胆红素有什么意义呢？
2、药物代谢的快慢是由肝药酶的通道所决定的，如果一个由2C9代谢的药物，现在患者肝功损伤很严重但又必须用，假如AST142 ALT322 ALP190，请问如何调整剂量和给药频次？
3、我发现这个帖子看的人多，说话的人少？是大家都不懂，还是不感兴趣，那我们整天在临床上给医生将肝肾不能不全时应调整用药及剂量，具体怎么做？医生问你时，你如何回答呢？
4、所以我建议，这是一个很有意义的帖子，希望不要沉下去，通过这个讨论，让我们药师真正有掌握一门技能，真正了解应该如何在肝功能不全的时候调整用药！！！！！

再顶，坚持求解！

肝脏是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。因此，必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予肝毒性的药物时更需慎重。
        有资料统计，我国肝功能不全患者服药率高，在整个用药期，用过3种以上药物者高达75%，用过10种以上药物者仍占7%左右，为使肝功能不全患者用药合理并保证安全，现将我院对肝功能不全患者用药的临床观察做以下两个方面的探讨：
        1  肝功能不全时药动学特点
        一般来说，不同程度的肝功能损害时，药动学均有不同程度的改变。主要的改变是药物的吸收，体内分布及代谢清除。
        1.1 对药物吸收的影响，肝脏疾病时，可出现肝内血流阻力增加，门静脉高压，肝内外的门体分流以及肝实质损害，肝脏内在消除率下降。内源性的缩血管活性物质在肝内灭活减少，影响高摄取药即流速限定药物的摄取比率，药物不能有效地经过肝脏的首关作用，使主要的肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，同时体内血药浓度明显增高而影响药物的作用，而药物的不良反应发生率也可能升高。
        1.2 对药物在休内分布的影响  药物在体内的分布主要通过与血浆蛋白结合而转运。药物的血浆蛋白结合率主要与血浆蛋白浓度减少程度密切相关，血浆中与药物结合的蛋白质主要是白蛋白、脂蛋白和酸性a-糖蛋白。酸性药物主要与白蛋白结合，碱性药物主要与脂蛋白和酸性糖蛋白结合。在肝脏疾病时，肝脏的蛋白合成功能减退，血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降，血中结合型药物减少，而游离型药物增加，虽然血药浓度测定可能在正常范围，但具有活性的游离型药物浓度增加，使该药物的作用加强，同时不良反应也可能相应增加，尤其对于蛋白结合率高的药物，其影响更为显著。
        1.3 对药物代谢的影响  肝脏是药物代谢最重要的器官。在肝脏疾病时，肝细胞的数量减少，肝细胞功能受损，肝细胞内的多数药物酶，特别是细胞色素P450酶系的活性和数量均可有不同程度的减少，使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高，长期用药还可引起蓄积性中毒。
        因此，对于肝功能损害的患者，在临床用药时应该根据肝功能损害的程度以及药动学的特点调整药物的剂量。一般来说，对于肝功能损害较轻者，静脉或短期口服给予安全范围较大的药物，可不调整剂量或将药物剂量下调20%，对于肝功能损害较重者，给予主要在肝脏代谢且需长期用药，安全范围较大的药物，药物剂量应下调30%，以保证临床用药的安全性。
        2  肝功能损害时的药效学改变
        慢性肝功能损害的患者由于肝功能损害而影响药物的吸收，分布、血浆蛋白结合率、药酶数量的活性以及排泄，结果导致药物作用和药理效应发生改变。也就是说，在慢性肝功能损害时，由于药代动力学发生改变，药物的药理效应可表现为增强或减弱。在慢性肝病时，血浆白蛋白合成减少，药物的蛋白结合率下降，在应用治疗范围的药物剂量时，游离血药浓度相对升高，不仅使其药理效应增强，也可能使不良反应的发生率相应增加。例如临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。
        综上所述，我们应该强调肝功能不全患者用药必须考虑肝功能不全时的药动学和药效学两方面因素，认真权衡利弊，做到合理用药，以确保临床用药的安全性。

肝功能损害较轻者?/，肝功能损害较重者? 慢性肝病患者?

我之前看到一个帖子回答，肝功损伤时卡泊芬净的调整，具体是“对轻度肝脏功能不全(Child-Pugh 评分5至6)的病人无需调整剂量。但是对中 等程度肝脏功能不全(Child-Pugh 评分7至9)的病人，推荐在给予首次 70mg负荷 剂量之后，将本品的每日剂量调整为35mg。对严重肝脏功能不全(Child-Pugh 评分大于9）的病人，目前尚无用药的临床经验。”
所以说，是不是部分药物，也是可以根据，child-pugh评分来判断调整剂量呢？？
我也没有查到具体的资料，帮顶了。。

Child-Pugh分级标准　　Child-Pugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，该标准最早由Child于1964年提出，当时Child将患者5个指标（包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）的不同状态分为三个层次，分别记以1分，2分和3分，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。但由于患者的一般状况项常常不易计分，随后Pugh提出用肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，即如今临床常用的Child-Pugh改良分级法，其具体分级标准如下表——
　　




　注： 　　如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）： 　　总胆红素（umol/L）：17－68为1分，68－170为2分，>170为3分； 　　分级： 　　A级：5－6分 手术危险度小 　　B级：7－9分 手术危险度中等 　　C级：>10分(包括10分）手术危险度较大 　　Child-Pugh分级标准自提出以来，一直受到临床医学工作者的广泛认同，并因此为肝硬化患者治疗方案的选择提供了较具体的临床参考，具有重要的临床价值。

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