降压药联合应用：ACEI和ARB？

支持联合使用ACEI与ARB治疗肾脏疾病的COOPERATE试验最终被证明是虚假的。2009年10月10日，Lancet发表了有关COOPERATE试验的撤稿声明。
早期的RESOLVD试验和近期发表的ONTARGET试验都证明：联合使用ACEI与ARB所带来的获益非常有限，但反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。。
因此各国指南都不推荐二者联用用于高血压患者！基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。

ACEI和ARB一般不建议联用啦，利大于弊的。

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
•利尿药和b阻滞剂
•利尿药和ACEI或ARB
•钙拮抗剂（二氢吡啶）和b阻滞剂
•钙拮抗剂和ACEI或ARB
•钙拮抗剂和利尿剂
•a阻滞剂和b阻滞剂
        必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。

两种药物作用于同一个作用机制的不同区段，一般不建议联合使用！

从理论上讲，ACEI与ARB不宜同时应用。但临床观察发现ACEI与ARB联合应用对降低尿蛋白效果更好，RCT也得出相同的结果。Val-Heft研究中93%患者合用ACEI[9]，结果显示：缬沙坦与ACEI联合应用的患病率和病死率、再住院率均减低，心衰症状与LVEF改善比单用ACEI更好。CHARM-Added试验[10]对于已经服用ACEI(和β受体阻滞剂)的慢性心衰患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险15%。现在看来ARB和ACEI均能阻断RAAS的不利影响，治疗机制不尽相同，ACEI与ARB联合应用可产生协同作用，但ACEI与ARB联合应用的经验来自对降低尿蛋白和糖尿病肾病的治疗，是否有普遍意义，须通过设计严谨的RCT，得到可靠的证据才能作出回答。　　基于近年来的临床试验结果，《中国ACEI在心血管病应用的专家共识》采纳了2005 ACC/AHA有关神经内分泌抑制剂的推荐意见，即将ACEI和β受体阻滞剂列为Ⅰ类神经内分泌抑制剂，而将ARB列为新Ⅰ类药物，即仅当患者不能耐受ACEI时，将ARB作为一线治疗亦是合理的(Ⅱa)。临床上对ACEI和ARB这两种RAAS阻断药物的具体选择仍应根据不同人群遵循循证医学的原则。
　　1. 非冠心病无症状左心室收缩功能不全：ACEI是惟一在这类人群中证明有效的RAAS阻断药物。
　　2. 心肌梗死后左心室收缩功能不全：使用ACEI与ARB效果相似，联用这两种药物不能带来更多益处。
　　3. 轻-中度心衰：ARB与ACEI比较并未表现出优势，ACEI仍是首选药物，ARB作为不能耐受ACEI时的替代选择。在心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者中，无证据支持使用ACEI加ARB的联用方案，因为可能无益反而增加风险。
　　4. LVEF正常的心衰：出于减少心衰住院的目的使用ARB。在CHARM Preserved试验中[11]，心功能Ⅱ～Ⅲ级，LVEF 40%以上患者使用坎地沙坦虽然不能降低心血管死亡，但可以减少心衰住院。
　　5. 中-重度心衰：联合使用ACEI和ARB可能获益，因为在CHARM-Added试验发现[10]，使用坎地沙坦可以在ACEI基础上降低进展性心衰的心血管死亡和心衰住院，并且在这部分进展性心衰的患者中有55%还同时使用β受体阻滞剂。过去的Val-HeFT试验虽然也发现加用ARB的益处[9]，但对已同时使用ACEI与β-B的亚组事后分析显示，加用缬沙坦反使预后恶化。比较两个试验可以发现CHARM-Added试验所选用患者心功能恶化更明显，其安慰剂对照组的死亡率达30%，远高于Vel-HeFT试验的人群(死亡率19.4%)，因此，在中-重度进展性心衰中应该联合使用ACEI和ARB以降低心血管死亡，使用中应遵循在ACEI治疗达到靶剂量后逐渐加用ARB的原则。

关于单纯高血压不建议联用ACEI+ARB的一些资料http://www.clinphar.cn/thread-40158-1-1.html

在肾内科实习那会，见过挺多例肾功能不全病人同时联用ACEI与ARB降低尿蛋白的，具体是肾功能不全几期时开始联用就记不起来了，

受益很多。谢谢了。

回复 18# hyjsypf


    学习了，很实用

一直在迷茫着个问题 学习了