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药品安全性监测百万公众培训工程
（教 案）
课 程 名 称 D
授 课 对 象 医疗机构医务人员
授 课 教 师
医疗机构(D部分)药品安全性监测培训资料
(讲者用)
培训题目：医务人员如何做好药品不良反应监测
培训对象：二级及二级以上医疗机构医生、护士、药师等医务人员。
培训学时：2个学时(90分钟)
培训方式：集中授课
培训内容：
1 药品不良反应监测工作的背景及现状
1.1开展药品不良反应监测工作的背景
1.2我国药品不良反应监测工作现状
1.2.1近年来我国发生的药品不良事件
1.2.2我国药品不良反应监测现状
1.2.3病例报告数量增长情况
1.2.4信息反馈
2 药品不良反应基本理论
2.1药品不良反应相关概念
2.1.1药品不良反应定义
2.1.2药品不良反应的分型
2.1.3药品不良反应的发生率
2.1.4其他定义
(1)新的药品不良反应
(2)药品严重不良反应/事件
(3)药品突发性群体不良反应/事件
(4)药品不良事件、不良事件及其之间的关系
(5)药品不良反应报告和监测
2.2药品不良事件的可能原因
2.2.1药品因素
2.2.2机体因素
2.2.3给药方法
2.2.4其他因素
3 医院的药品安全性监测工作
3.1医院开展ADR监测的必要性
3.1.1药品不良反应的危害性
3.1.2药品上市前研究的局限性
3.1.3法律法规的要求
3.1.4开展ADR监测的重要意义
3.1.5医院开展ADR监测的优势
3.2医院ADR监测工作模式探讨
3.2.1监测网络人员构成
3.2.2院内ADR报告流程
3.3药品不良反应/事件报告
3.3.1报告的原则
3.3.2报告的程序、时限
3.3.3如何正确填写报告
3.3.4如何进行关联性评价
3.4需重点关注的品种
4 小结-号召
医疗机构(D部分)药品安全性监测培训资料
(讲者用)
1 药品不良反应监测工作的背景及现状（15min）
1.1开展药品不良反应监测工作的背景
国外药品不良反应危害事件
讲解说明：通过详细讲解反应停、磺胺酏剂等国外药害事件的案例，引出开展药品不良反应监测工作的背景。
背景信息：
(1)反应停事件（详细讲解该案例）
反应停(沙利度胺)最早于1956年在原西德上市，主要治疗妊娠呕吐反应，临床疗效明显，因此迅速流行于欧洲、亚洲(以日本为主)、北美、拉丁美洲的17个国家，美国由于种种原因并未批准该药在美国上市，只有少数患者从国外自己购买了少量药品。到1960年左右，上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚直接连在身体上，其形状酷似“海豹”部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形、多发性神经炎等。大量的流行病学调查和大量的动物实验证明这种“海豹肢畸形”是由于患儿的母亲在妊娠期间服用沙利度胺所引起。据统计，全球46个国家有12000名“海豹肢畸形”患儿出生，其中只有8000名活过了第一年。1962年沙利度胺在全球范围内撤市。（加拿大网站）此后，世界各国陆续开展药品不良反应监测工作。
(2)国际其他药害事件（简单介绍，PPT内容即可）
含汞药物与肢端疼痛病、氨基比林与白细胞减少症、磺胺酏剂与肾衰。
(3)启示（简单介绍，PPT内容即可）
以上案例表明：药品在实现治疗目的的同时，也可能给人们带来了危害，并启示我们：
提高临床前研究水平，完善相关资料；加强药品上市前的严格审查；加强药品上市后不良反应监测和再评价。
1.2我国药品不良反应监测工作现状
讲解说明：结合国内发生的典型案例，说明药品不良反应对我国人民群众健康造成的危害、开展药品不良反应监测工作的重要性。简单介绍我国药品不良反应监测工作的基本现状。
1.2.1近年来我国发生的药品不良事件
在我国也曾发生了多起药品不良事件，给很多患者和家庭带来了巨大的伤害，我们共同来回顾一下：
背景信息：
药物性耳聋（详细讲解，以人们熟知的“千手观音”为重点案例）
氨基糖苷类对革兰阴性菌普遍敏感，曾广泛应用于临床。其主要毒副作用为肾毒性和耳毒性。目前我国约有残疾人5 000～8 000万，共有1/3有听力障碍，其中60～80%与使用过药物有关，尤其是氨基糖苷类抗生素。
由中国残疾人艺术团表演的舞蹈千手观音之所以带给人们震撼，不仅仅是因为舞蹈本身的华美，更在于参加这个舞蹈表演的全部都是聋哑演员。21位聋哑演员中，有18人是药物性耳聋患者。（重点突出该部分，PPT中有相应图片）
1.2.2我国药品不良反应监测现状
(1)组织机构（简单介绍组织体系现状，了解我国药品不良反应监测机构设置的基本情况）
我国的药品不良反应监测工作起步于20世纪80年代， 自1998年国家食品药品监督管理局药品评价中心暨国家药品不良反应监测中心正式成立以来，得到了快速发展。2002年全国药品不良反应监测组织体系基本建立：建立了包括全国31个省、自治区、直辖市；新疆生产建设兵团；解放军；计生在内的34个省级监测技术机构，其中22个省拥有省以下监测机构，21个省成立了专家委员会，19个省成立了协调领导小组，16个省具有独立机构编制。已在全国形成了点、线、面相结合的药品不良反应监测组织体系。
1.2.3病例报告数量增长情况（介绍病例报告近年来的快速增长情况。）
随着工作的开展，近几年我国药品不良反应病例报告数量呈现快速增长趋势，截止到目前病例报告累计数量已逾100万份。为数据的分析利用奠定一定的基础，但目前数量仍有待增加。
1.2.4信息反馈(通过介绍多种信息反馈渠道，说明我国加强数据的分析、评价，并及时医疗卫生专业人员以及公众反馈药品不良反应信息，可简单介绍一下《药品不良反应信息通报》发布的品种及不良反应、强调《药物警戒快讯》的及时性)
药品不良反应信息通报制度是我国药品监督管理部门为保障公众用药安全而采取的一项举措，其内容属告知性质，旨在提醒药品生产企业、经营企业、医疗机构及广大公众注意药品存在的安全性隐患，尽量避免严重药品不良反应得重复发生。从2001年11月至今已经发布15期，共包含50条信息，49个品种，其中化药37个，中药12个。化药包括：乙双吗啉、苯甲醇、阿米卡星、林克霉素、环丙沙星、克林霉素、甲氧氯普胺、碘化油胶丸、卡马西平、安痛定、加替沙星、阿昔洛韦、利巴韦林、右旋糖酐40、甘露聚糖肽、葛根素（通报2次）、抑肽酶、左旋咪唑、芬氟拉明、头孢拉定、感冒通、酮康唑、安乃近、甲紫、噻氯匹啶、氯氮平、脑蛋白水解物、阿司咪唑、羟乙基淀粉40、20氯化钠、硫普罗宁、胸腺肽、含钆磁共振造影剂、头孢曲松钠、重组人红细胞生成素、吗替麦考酚酯、抗癫痫药、抗抑郁药；中药包括 壮骨关节丸、清开灵、双黄连、鱼腥草、穿琥宁、参麦、莪术油、含马兜铃酸的中药材或中成药、白蚀丸、龙胆泻肝丸、莲必治、克银丸。每一期通报的具体内容皆可在国家食品药品监督管理局（www.sfda.gov.cn/专题专栏/药物警戒）、药品评价中心（www.cdr.gov.cn/ADR信息通报）网站相应栏目中查到，同时此部分信息应根据实际情况随时更新。
《药物警戒快讯》以为各级药品行政监管部门、药品不良反应技术监测机构和医疗专业人员提供及时、准确、有效的信息服务为目的，其内容以报道国外药品安全信息为主，反映国内外药品安全监管动态。属内部刊物，不定期发布。
专业刊物《中国药物警戒》是由国家食品药品监督管理局主管、国家食品药品监督管理局药品评价中心暨国家药品不良反应监测中心主办的国内外公开发行的综合性学术期刊（国际刊号：ISSN 1672－8629，国内刊号：CN11－5219/R）。《中国药物警戒》旨在积极宣传国家医药卫生政策、法规，介绍国内外药品/医疗器械安全性监督管理、安全性研究、不良反应监测的最新进展，促进学术交流、经验交流及药品和医疗器械在研发、使用过程中的安全性监测成果的宣传，提高临床合理使用、安全使用药品/医疗器械的水平，为药品/医疗器械的管理、科研、生产经营单位、医药工作者及公众提供信息，为医药卫生事业发展及公众的药品/医疗器械使用安全服务。《中国药物警戒》主要栏目设置：论坛、综述、论著、药械警戒、药械监测与评价、中药监测与评价、合理用药、案例分析、药械监管、交流与培训、国外研究、国外动态、资讯等。《中国药物警戒》读者(发行)对象：药品、医疗器械安全性监管人员，从事药品不良反应、医疗器械不良事件监测工作的专业人员，各级医疗机构的临床医药工作人员，药品/医疗器械研制、生产、经营企业及公众。
部分省级中心也已建立药品不良反应监测工作的专业网站，部分省级中心也编辑、发表了针对本辖区内“信息通讯”。
2 药品不良反应基本理论（25min）
2.1有关药品不良反应的概念
讲解说明：重点讲解药品不良反应、新的严重的药品不良反应定义，解释AE、ADE、ADR之间的关系；结合具体例子讲解ADR的不同分类；结合具体例子讲解ADR发生的可能原因。
2.1.1药品不良反应定义（重点讲解）
药品不良反应(ADR):是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。
举例：扑尔敏出现嗜睡、困倦、乏力；卡托普利引起干咳；化疗药品引起脱发、身体虚弱；四环素牙等。
合格药品：排除了假药、劣药；正常用法用量排除了药物滥用、超量以及医疗差错和医疗事故。
对ADR认识的几个误区：经过严格审批的药品在质量检验合格、正常用法用量的情况下，不需要进行ADR监测。ADR就是医疗错误和医疗事故；发生ADR的药就是假药、劣药；发生ADR的药品就不能再使用。ADR是个体差异，与医疗行为无关。
2.1.2药品不良反应的分型
药品不良反应有几种不同的分类方法：即按药理作用的关系:可分为A型、B型、 C型；按严重程度分级：可分为轻、中、重度三级；按发生机制：可分为A(Augmemed)、B(Bugs)、C(Chemical)、D(Delivery)、E(Exit)、F(Familial)、G(Genetoxicity)、H(Hypersensitivity)、U(Unclassified)。
背景资料：
(1)A型(量变型异常):是由药物的药理作用增强所致，其特点是可以预测，常与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高，但死亡率低。副作用、毒性反应、继发反应、后遗效应、首剂效应和撤药反应等均属A型不良反应。
A型(量变型异常)特点：①常见；②剂量相关；③时间关系较明确；④可重复性；⑤在上市前常可发现。
举例：应用琥乙红霉素所致的胃肠道反应，剂量越大不良反应越重等。
药品不良反应的发生机制：
副作用：是指在治疗量出现的与治疗目的无关的不适反应。产生副作用的原因是药物选择性低，作用范围广，治疗时所用一个作用，其它作用就成了副作用。一般都较轻微，多为一过性可逆的机能变化。
例：654-2、阿托品有抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛，加快心率等作用。在麻醉时利用其抑制腺体分泌，引起的腹胀、尿潴留就是副作用；在用于解痉作用时，口干与心悸就成了副作用。
毒性作用：由于病人的个体差异、病理状态或合用其它药物引起敏感性增加，在治疗量时造成某种功能或器质性损害。因服用剂量过大而发生的毒性作用，不属于药物不良反应监测范围。一般情况下，具有明显的剂量反应关系，其毒性的严重程度是随剂量加大而增强。
例：氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素等具有的耳毒性。
后遗效应：药物血药浓度降至最低有效浓度以下，但生物效应仍存在。
例:服用苯巴比妥催眠药后，第二天早上出现困倦、头昏、乏力等现象。
继发反应：由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称为治疗矛盾。例：如长期口服广谱抗生素导致许多敏感菌株抑制，以至于一些不敏感的细菌，如耐药性葡萄球菌及白色念珠菌等大量繁殖，引起葡萄球菌伪膜性肠炎或白色念珠菌病等继发感染，也称二重感染；应用抗肿瘤药物引起机体免疫力低下，导致感染。
首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应。
例：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。
停药综合症：或称撤药反应。由于药物较长期应用，致使机体对药物的作用已经适应，而一旦停用该药，就会使机体处于不适应状态，主要的表现是症状反跳。
例：长期应用糖皮质激素类药物，停用后引起原发疾病的复发，还可能导致病情恶化。停用抗高血压药出现血压反跳以及心悸、出汗等症状。
药物依赖性：连续使用一些作用于中枢神经系统的药物后，用药者为追求欣快感而要求定期连续地使用该药(精神依赖性)，一旦停药会产生严重的戒段症状者称身体依赖性。
例：反复口服阿片类和催眠镇静药先产生精神依赖性，后产生身体依赖性。
（2）B型(质变型异常)：是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，一般很难以预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低，但死亡率高。过敏反应、特异质反应属于此类。
B型(质变型异常)的特点：①罕见；②非预期的；③较严重；④时间关系明确。
举例：应用青霉素治疗量或极少量就可发生过敏反应。
药品不良反应的发生机制：
过敏反应(变态反应)：药物作为半抗原或全抗原刺激机体而发生的非正常免疫反应。这种反应的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗量或极小量都可发生。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。
例：注射青霉素或异种血清引发全身性变态反应，表现皮疹、恶心、呕吐、呼吸困难甚至过敏性休克致死亡。
特异质反应：因先天性遗传异常，少数病人用药后发生与药物本身药理作用无关的有害反应。
例：①有些人肝细胞内缺乏乙酰化酶的人群服用异烟肼药物后出现多发性神经炎；②有些人红细胞膜内的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷，服用某些药物如伯氨喹，容易出现溶血反应；③假胆碱脂酶缺乏者，用琥珀胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停反应。
（3）C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。其发病机理：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患、纤溶系统变化等有关，有些机理不清，尚在探讨之中。
C型的特点：①背景发生率高；②非特异性(指药物)；③没有明确的时间关系；④潜伏期较长；⑤不可重现；⑥机制不清
举例：妊娠期服用已烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。
药品不良反应的发生机制：
致癌作用：化学药物诱发恶性肿瘤的作用。人类恶性肿瘤80-85%为化学物质所致有些药物长期服用后，可导致机体某些器官、组织及细胞的过度增生，形成良性或恶性肿瘤，这就是药物的致癌作用。致癌作用的出现往往有数年或数十年的潜伏期，且与药物剂量和用药时间有关。要确定与用药的因果关系往往需要进行大量、长期的监测。
例：化学物质诱发恶性肿瘤。
致突变：指引起遗传物质(DNA)的损伤性变化。
致畸作用：指药物影响胚胎发育而形成畸胎的作用。例：反应停
供参考：其它分类方法
A类（augmented）反应：即扩大的反应，是药物对人体呈剂量相关的反应，它可根据药物或赋形剂的药理学和作用模式来预知。这些反应仅在人体接受该制剂时发生，停药或剂量减少时则可部分或完全改善。A类反应是不良反应中最常见的类型，常与药动学和药效学因素有关。
B类（bugs）反应：即药物导致某些微生物生长引起的不良反应。该类反应在药理学上是可预测的，但与A类反应不同，因为其直接的和主要的药理作用是针对微生物体而不是人体。如含糖药物引起的龋齿，抗生素引起的肠道内耐药菌群的过度生长，广谱抗生素引起的鹅口疮，过度使用某种可产生耐药菌的药物而使之再次使用时无效。应注意，药物致免疫抑制而产生的感染不属于B类反应。
C类（chemical）反应：即化学的反应，许多不良反应取决于药物或赋形剂的化学性质而不是药理学性质。它们以化学刺激为基本形式，这就使得在使用某制剂时，大多数病人会出现相似的反应。C类反应的严重程度主要与起因药物的浓度而不是剂量有关，此类典型的不良反应包括外渗物反应，静脉炎，药物或赋形剂刺激而致的注射部位疼痛，酸碱灼烧，接触性（“刺激物”）皮炎，以及局部刺激引起的胃肠粘膜损伤。这些反应不是药理学可预知的，但了解起因药物的生理化学特性还是可以预测的。
D类（delivery）反应：即是给药反应，许多不良反应是因药物特定的给药方式而引起的。这些反应不依赖于制剂成份的化学或药理性质，而是因剂型的物理性质和（或）给药方式而发生。这些反应不是单一的，给药方式不同，不良反应的特性也必将不同，其共同的特点是，如果改变给药方式，不良反应即可停止发生。如植入药物周围的炎症或纤维化，注射液中微粒引起的血栓形成的血管栓塞，片剂停留在咽喉部、用干粉吸入剂后的咳嗽，注射液经微生物污染引起的感染。应注意，与注射相关的感染属D类，不是B类。这些感染的发生与给药方式等有关，与所用药物无关，B类反应则为药物与微生物之间的直接相互作用。
E类（exit）反应：即撤药反应，通常所说的撤药反应是生理依赖的表现。它们只发生在停止给药或剂量突然减少后。与其它继续用药会加重反应的所有不良反应不同，该药再次使用时，可使症状得到改善。反应的可能性更多与给药时程而不是剂量有关。此外，虽然这些反应一定程度上是药理学可预知的，但撤药反应的发生也不是普遍的，许多病人虽然持续大剂量使用也不一定会发生此类反应。常见的可引起撤药反应的药物有阿片类、苯二氮 类、三环类抗抑郁药、β-阻滞剂、可乐定和尼古丁等。
F类（familial）反应：即家庭性反应，某些不良反应仅发生在那些由遗传因子决定的代谢障碍的敏感个体中。一些较常见的家庭性障碍有苯丙酮酸尿，葡萄糖6-磷酸脱氢酶、C1酯酶抑制剂缺陷，卟啉症和镰状细胞性贫血。此类反应不可混淆于人体对某种药物代谢能力的正常差异而发生的反应。例如，西方人群10%以上缺乏细胞色素P4502D6，与其他人群相比，他们更容易发生受2D6代谢的药物的已知的A类反应，因为他们对这些药物的消除能力较低。有上述代谢障碍的人群易发生的不良反应，在无此障碍的其它人群中，不管剂量多大也不会发生。例如，有G6PD缺陷的病人，使用奎宁时可能会出现溶血，而其它个体即使奎宁用量很大也决不会发生。
G类（genetotoxcity）反应：即基因毒性反应，许多药物能引起人类的基因损伤。值得注意的是，有些是潜在的致癌物或遗传毒物，有些（并非全部）致畸物在胎儿期即使遗传物质受损。
H类（hypersensitivity）反应：即过敏反应，可能是继A类反应后最常见的不良反应、类别很多，均涉及免疫应答的活化。它们不是药理学上可预测的，也不是剂量相关的。因此，减少剂量通常不会改善症状，必须停药。如过敏反应、过敏性皮疹、重症多形性红斑型药疹、光敏性皮炎、急性血管性水肿。
U类（unclassified）反应：即未分类反应，为机理不明的反应，如药源性味觉障碍，辛伐他汀的肌肉不良反应及气体全麻药物的恶心呕吐。
2.1.3药品不良反应的发生率（简单介绍ADR发生率不同表述方法的对应关系）
十分常见：≥1/10
常见：≥1/100～＜1/10
偶见：≥1/1000～＜1/100
罕见：≥1/10000～＜1/1000
十分罕见：＜1/10000
2.1.4其他定义
讲解要点：重点介绍新的、严重的ADR定义，其他概念可简单介绍，说明AE、ADE、ADR之间的关系。
（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。（了解新的药品不良反应的概念，举例说明。并了解哪些内容不是新的不良反应。）
举例：双黄连注射液发生皮疹，说明书中没有提及，即为新的ADR。（注意区别说明书中已描述的不良反应有其他的表现形式如：患者应用丹香冠心注射液出现皮肤瘙痒，而说明书中不良反应只注明偶见过敏反应，不能认定为新的ADR）
（2）药品严重不良反应/事件：指因使用药品引起以下损害情形之一的反应 了解严重不良反应的内容，并能正确理解每条内容的含义。)①引起死亡；②致癌、致畸、致出生缺陷；③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；④对器官功能产生永久损伤；⑤导致住院或住院时间延长。
注：对第(3)条理解：患者出现对生命有危险的不良反应，若不及时救治就可能导致人体永久的或显著的伤残。例如：过敏性休克是“严重的”ADR。
（3）药品突发性群体不良反应/事件：指突然发生的，在同一地区，同一时段内，使用同一种药品对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人药品不良反应/事件。
举例：2005年发生在安徽泗县的甲肝疫苗事件，造成300名中小学生异常反应，主要表现心肌酶谱、心电图异常。
（4）药品不良事件(ADE)：药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。
不良事件(AE)：是指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件。
上图说明，不良事件、药品不良事件与药品不良反应间的关系
AE、ADE、ADR之间关系：不良事件是指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，若发生于药品治疗期间则称为药品不良事件，但该事件并非一定与用药物有因果关系，但在新药的安全性评价中具有实际意义，因为在很多情况下，药品不良事件与用药虽然在时间上相关联，但因果关系并不能马上确立。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”原则，对ADE也要进行监测。
（5）药品不良反应报告和监测：指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。其目的主要是为了尽早发现各种类型的不良反应，研究药物不良反应的因果关系和诱发因素,使药品监督管理部门及时了解有关不良反应的情况，并采取必要的预防措施，以保障人民用药安全,维护人民身体健康，达到药品上市后风险管理的目的。
强调药品不良反应监测工作为控制药品安全性问题提供预警，因此决定在实际工作中监测的范围远远大于药品不良反应本身。（提示讲者应始终强调此观点，药品不良反应监测工作的监测范围除了药品不良反应以外，更主要的是对于药品不良事件的监测。）
2.2药品不良事件的可能原因（建议逐条举例详细讲解）
背景资料：
2.2.1药物因素
（1）药理作用: 产生副作用的原因是药物选择性低，作用范围广，治疗时所用一个作用，其它作用就成了副作用。如阿托品用于解除消化道痉挛时，常引起口干、心悸、尿潴留等副作用。如口服药中，脂溶性越强的药物就越容易在消化道内吸收，就更容易出现治疗效果，也更容易出现不良反应。氯喹对黑色素的亲和力大，容易在含黑色素的眼组织内蓄积，引起视网膜变性。
（2）药物相互作用: 在临床实践中，为了加强疗效，减轻副作用，采用联合用药是很普遍的。与此同时，联合用药过程中由于药物相互作用带来的不良反应也常有发生，甚至造成严重后果，如抗焦虑药地西泮和催眠药水合氯醛合用可致过度抑制；降低血小板聚集的药物（如阿司匹林）与华法林合用可增加出血的倾向。国外研究治疗显示：合并用药品种越多不良反应发生率越高。（PPT中有柱形图说明）
例：氨基糖苷类与强利尿剂合用→肾功能损害发生率增加；伟哥与硝酸酯类合用→猝死
（3）药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用
如青霉素类分解产生青霉烯酸就会导致过敏
（4）药物赋形剂、溶剂、染色剂等附加剂的影响:添加剂。如增溶剂、赋形剂、抗氧剂、防腐剂等都有可能成为诱发不良反应的因素
（5）药物杂质的影响:杂质。药物生产过程中，有时不可能把所有的伴随产物都完全分离出来，有时还需加入一些赋形剂等，有些不良反应正是这些物质所引起的。如胶囊染料会引起固定性药物疹，青霉素过敏反应是其中所含的青霉素烯酸、青霉素噻唑酸及青霉素聚合物等物质所引起的。
2.2.2机体因素：
（1）年龄:①婴幼儿：器官功能发育尚未健全，药物代谢慢、肾脏排泄功能差、药物容易透过血脑屏障；②老年人：器官功能退化、药物代谢慢、血浆蛋白含量降低，小儿及老年人对中枢抑制药、影响水盐代谢及酸碱平衡药物敏感性高、药物分布、代谢和排泄快。
（2）性别:部分药物反应存在性别差异，一般女比男多，如保太松、氯霉素引起粒细胞缺乏症的女性和男性比例为3：1，而氯霉素引起再生障碍性贫血的女性和男性的比例为2：1。
（3）遗传和种族:①种族：动物种属间差异；②人类白色人种与有色人种间差异，与遗传因素有关(药物代谢酶)。
（4）病理状态：可影响药效学及药动学过程
（5）食物、营养状态：现在许多食品、饮料中也有不少添加剂，有的甚至直接把一些药物加进饮料。在家畜、家禽的饲养中，有时为了促进生长、改变蛋白质与脂肪的比例等目的，也在饲料中加入己烯雌酚、抗生素、磺胺药等，肉类中残留的药物有时也能引起人体的不良反应。
2.2.3给药方法：
（1）给药途径：一般来讲静脉滴注、肌肉注射相对于口服给药不良反应发生率高因此，选择给药途径时，应遵循“能口服不肌注,能肌注不输液”的原则。
（2）给药间隔和时辰：
供参考：大部分药品说明书或标签上，药品的用法都是标明一日服几次。据此，人们约定俗成，都把一日服用3次的药物在早、中、晚餐前后服用，这样，本应24小时服用的药物实际上12小时就服完了，另外12小时则无药可服。这就造成白天血药浓度高，夜晚血药浓度低的不均衡现象。对于那些需要维持体内平稳浓度的药物来说，这样的服药方法是不可取的。科学的提法应该是“用药间隔”。
比如，我们知道，抗菌药物在体内需要保持相对平稳、最好是在最低抑菌浓度之上的血浓度，而不是白天高、夜晚低，那样容易给病菌以苟延残喘的机会。再如平喘药茶碱也需要保持相对平稳的血浓度，以使病人呼吸顺畅。如果晚上血茶碱浓度过低，病人夜晚就特别难受。此外，使用免疫抑制剂环孢素A或他克莫司的病人也需要匀速服药，以最大限度发挥疗效和减少不良反应。
当然，也不是所有药物都严格要求匀速给药。有些药物的半衰期很长，一天只需服药1次，人们往往固定在早晨或晚上服药，对这样的药物不需要特别苛求。还有一些非治疗药物，例如保健用的药品，早一点晚一点服用不会有很大问题，也不需要严格控制给药时间。
还有些药物是不需要匀速给药的。比如吗丁啉，是一种促胃动力药，夜晚人们不进食，胃自然不需要动力，因此吗丁啉只需要在白天这个时间区内给药。
还应该指出的是，不少医院图省事，将医嘱每日静脉滴注2次的药物，仅加用在1瓶液体中，只是把2次给药分开，这样做的结果使得短时间内体内药物浓度过高，容易引发诸多不良反应，有时甚至“量变到质变”，以致酿成恶果。同时体内浓度峰谷差过大，不利于保持药效。不少医务人员并非完全不知道这样做不妥，往往抱有侥幸心理，放纵这些司空见惯的不合理用药现象。因此无论是医务人员还是患者，都应该遵循合理的给药间隔，要树立“用药间隔”的科学概念，摈弃“用药次数”的错误认识。
（3）给药剂量和持续时间：胰岛素→剂量过大→低血糖
（4）配伍和给药速度：阿昔洛韦：误用、滥用：配伍不当，滥用发生不良反应
（5）减药或停药：减药或停药：激素、降压停药发生的反跳现象。
2.2.4其他因素：
（1）环境:人们生产、生活环境中许多物理、化学因素不但能进接影响人的生理功能，或者直接危害人体，而且可以影响药物在人体的吸收、代谢和排出，影响药物代谢酶系统，或者与药物发生不良反的相互作用。
（2）生活、饮食习惯:①高脂饮食：脂溶性口服药物;②酒后：消化道血管扩张;③长期饮酒：肝功能损害
例：应用头孢类药品期间饮酒可能引起双硫仑反应。
3 医院的药品安全性监测工作（50min）
3.1医院开展ADR监测的必要性
3.1.1药品不良反应的危害性
沙利度胺事件造成的危害（体现严重的社会危害性）：据统计，全球46个国家有12000名“海豹肢畸形”患儿出生，其中只有8000名活过了第一年。1962年沙利度胺在全球范围内撤市。（加拿大网站）
苯甲醇导致的臀肌挛缩症（体现给患者带来巨大的经济负担）：造成2004年湖北恩施州鹤峰县某乡495人（2-29岁），不良反应表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷；手术费每人3000元/人，一个乡的费用高达148.5万元。
3.1.2药品上市前研究的局限性
动物实验的结果不足以用于预测人类用药的安全性；临床试验的局限性，体现在：
（1）临床试验的病例数少（too few）。Ⅰ期临床试验20-30例，Ⅱ期 临床试验100例，Ⅲ期临床试验300例以上。
此内容可用不良反应发生率与临床试验病例数之间的关系来说明：假如某药物的ADE的发生率为1/100，则需观察300例用药者才能有95%的把握使该样本中包括1例发生ADE的个体。
1/100 ---------------- 300
1/1000 ---------------- 3000
1/10000 ---------------- 30000
（2）试验时间短（too short一般只有几个月）。
（3）试验对象的局限性（too medium-aged不能选择老人、儿童、孕妇或病情严重且有合并症的病人）。
（4）用药条件控制严格（too homogeneous）。有特殊情况的排除。
（5）目的单纯（too restricted）。观察指标只限于试验所规定的内容，未列入试验内容的一般不予评价。
因此，上市前发现的问题只是 “冰山一角”；临床试验≠临床应用；药品不良反应监测工作是上市后药品安全性评价的重要手段。药品即使经过各国药监部门严格审批，也只具有基本的安全性和有效性，在质量检验合格、正常用法用量下，仍可能在一部分人身上出现不良反应，甚至是严重的不良反应，因此需要在药品上市后继续跟踪监测。
3.1.3法律法规的要求
讲解要点：简单介绍即可，如：目前，我国的药品不良反应监测工作进入法制化阶段，多部法律法规中对相关内容进行说明，《药品管理法》第七十一条明确规定“我国实行药品不良反应报告制度”；《报告和监测管理办法》中第二、四、十三条等条款中对医疗机构的职责作了具体的规定。强调报告药品不良反应是医务人员应尽的法律义务。
3.1.4开展ADR监测的重要意义
讲解要点：关于医疗机构开展药品不良反应监测的意义，重点讲解促进临床合理用药的部分，其余意义可以简单讲解。
（1）弥补药品上市前研究的不足，为上市后再评价提供服务（鉴于前面已讲解上市前研究的局限性，可以结合拜斯亭的例子简单讲解）
由于药品上市前临床研究存在局限性，被正式批准上市的药品“隐性”的携带着不良反应，一些意外的、未知的、发生率低的不良反应只有在上市后的大面积推广使用中才能显现。
拜斯亭是拜耳公司于1997年上市用于混合高脂血症、高胆固醇血症以及高甘油三酯血症（特别是降胆固醇）的药品。全世界大约有数万人服用过拜斯亭，其中绝大多数是50-70岁的老年人。截至2001年，发达国家集中报告了52名患者服用此药期间因横纹肌溶解、肾功能不全的不良反应死亡病例。拜耳公司称出现服药者死亡是因为患者在使用拜斯亭的同时使用了吉非贝齐，这两种药物同时使用可能导致横纹肌溶解的不良反应。尽管拜斯亭的使用说明书上注明了禁止合用这两种药物,拜耳公司于2001年8月将其从全球市场上撤出。
（2）促进临床合理用药
开展药品不良反应报告和监测工作，有助于提高医护人员、药师对药品不良反应的警惕性和识别能力，注意选用比较安全的品种，避免配伍禁忌，从而提高了合理有效用药水平。
过去几年中，在全世界范围内发现一些死亡新生儿的肺和肾中中存在钙-头孢曲松钠沉淀物，其中一部分新生儿以不同给药途径在不同时间分别使用了头孢曲松钠和含钙溶液或药品。因此，2007年7月5日，美国食品药品监督管理局（FDA）和罗氏公司共同发布信息，提醒医疗卫生人员注射用头孢曲松钠（ceftriaxone sodium，商品名：Rocephin）的说明书已经更新。更新的说明书对头孢曲松钠与钙、含钙溶液或含钙产品同时使用的潜在风险进行了警示。
国家食品药品监督管理局也采取了相应措施，修改药品说明书，并发布信息通报。
供参考：第14期通报
编者按：
药品不良反应信息通报制度是我国药品监督管理部门为保障公众用药安全而建立的一项制度。《药品不良反应信息通报》面向社会公开发布以来，对推动我国药品不良反应监测工作，保障广大人民群众用药安全起到了积极作用。 本期通报为《头孢曲松钠安全性问题专刊》，头孢曲松钠是抗感染药中颇具代表性的品种，其不良反应及不合理用药情况一定程度上可以反映出抗感染药整体安全水平。 抗感染药是人类在医药领域取得的最伟大成就之一,对人类健康水平的提高和生命安全的保障方面起到了极其重要的作用，在临床治疗中具有不可替代性，是人类健康和生存的必要保证。但是随其不合理使用日益严重，致使越来越多的致病菌产生了耐药性，同时也增加了药品不良事件的发生，给公众健康和生命安全造成威胁。 目前，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的50％；头孢曲松钠不良事件报告总数、严重报告数量在抗感染药中均占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位。鉴于临床应用的抗感染药物种类众多，为了便于大家深入了解其临床使用中可能存在的安全性隐患，选取头孢曲松钠作为此类药品的代表，对其严重不良事件以及临床不合理使用情况进行通报，旨在让公众，尤其是医务工作者，在临床使用头孢曲松钠等抗感染药时注重科学性、合理性和规范性，使这类药品的效益/风险最大化。 国家药品不良反应监测中心将继续关注头孢曲松钠等抗感染药的安全性问题，及时反馈相关信息，从而为保障公众安全用药发挥应有的作用。
警惕头孢曲松钠的严重过敏反应 通报背景：目前，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的50%；头孢曲松钠不良事件报告总数、严重报告数量在抗感染药中均占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位。无论是抗感染药这类药品，还是头孢曲松钠这个具体的品种，其报告数量多是与临床用药量大密切相关的。2007年下半年，国家药品不良反应监测中心开始对此品种进行全面评价，整个评价工作历时半年之久，经过全面系统的评价，头孢曲松钠合理使用下，利益明显大于风险；在药品不良反应/事件报告中不合理用药现象广泛存在，不合理用药使得用药的风险明显扩大，不良事件数量明显增加。以下是头孢曲松钠病例报告的整体情况，其中通报的数量均含不合理用药的病例报告。 头孢曲松钠为半合成的第三代头孢菌素，通过抑制细菌细胞壁的合成发挥抗菌作用。主要用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致的严重感染，因其抗菌作用强，半衰期长, 疗效肯定, 临床广泛用于呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。头孢曲松钠通用名为注射用头孢曲松钠，商品名为菌必治、罗氏芬、凯塞欣、泛生舒复等，别名：头孢三嗪。 截至2007年6月30日，国家药品不良反应监测中心（以下简称国家中心）病例报告数据库中共有不良反应/事件报告80余万份，抗感染药不良反应/事件报告约占50％，其中有关头孢曲松钠的病例报告为26000余份，占整体报告数量的比例接近3％，其中严重病例报告1173例（含死亡病例80例）。头孢曲松钠严重不良事件主要表现为以下几个方面： 1、全身性损害，占严重不良事件的59％，表现为高热、双硫仑样反应、过敏样反应，过敏性休克等。其中过敏性休克415例（死亡30例），占严重病例报告总数的35％。值得注意的是，有10例严重过敏反应是在皮试过程中发生的。 2、呼吸系统损害，占严重不良事件的30％，表现为呼吸困难、喉水肿、哮喘发作、急性肺水肿、呼吸衰竭等。 3、皮肤及其附件损害，占严重不良事件的5％，表现为发疹型药疹、剥脱性皮炎、多形性红斑、大疱性表皮坏死松懈型药疹等。 4、心血管系统损害，占严重不良事件的2％，表现为心律失常、心力衰竭、心跳骤停等。 5、其他还包括血液系统损害（表现为血小板减少、溶血性贫血、全血细胞减少、凝血障碍等）、中枢及外周神经系统损害（表现为抽搐、意识障碍、昏迷等）、泌尿系统损害（表现为血尿、肾功能异常、肾功能衰竭等）、胃肠系统损害（表现为呕吐、腹痛、腹泻、大便潜血等）等，占严重不良事件的4％。 典型病例: 患者，女性，37岁，原患疾病为上呼吸道感染， 2005年5月17日20点静脉滴注头孢曲松钠过程中，出现皮疹、恶心、呕吐、下腹疼痛，四肢厥冷，皮肤呈花斑样。血压50/30mmHg，脉细速，诊断为过敏性休克。即停用头孢曲松钠，予肾上腺素1mg、地塞米松10mg静脉注射并静脉补充液体扩充血容量，并予碳酸氢钠纠正酸中毒，多巴胺升压，病情好转不明显，再次给予肾上腺素1mg，地塞米松10mg。21∶45分血压升至90/60mmHg。继续抗休克治疗，血压升至100/70mmHg。转入抢救室，心电监护，23∶30分左右患者病情好转。 国家中心病例报告数据库资料分析提示，头孢曲松钠严重不良事件主要表现为过敏反应，特别是过敏性休克，可能对患者的生命健康造成严重威胁。因此临床在应用头孢曲松钠时，不仅应关注其抗感染方面的优势，还应高度重视其不良反应的严重性，只有科学、合理、规范地使用该药品，才能降低或尽量避免严重不良反应的重复发生。故建议： 1、临床医务人员严格掌握头孢曲松钠适应症，用药前询问过敏史，有过敏体质者慎用，有青霉素严重过敏史者避免使用，有头孢菌素类抗生素过敏史者禁用，并在临床用药过程中加强监护。 2、使用本品时停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。同时注意应在药品配制后立刻使用。 3、头孢曲松钠相关生产、经营企业应主动、严密地收集该品种不良反应/事件的病例，同时加强生产、流通、贮存等环节药品质量的监控、保障，并开展生产工艺研究，提高产品质量，以保证患者用药安全。
头孢曲松钠临床使用中应注意的问题 国家药品不良反应监测中心（以下简称国家中心）病例报告数据库资料分析显示，头孢曲松钠临床存在不合理使用情况，并且部分不合理用药问题已经引起严重药品不良事件，国家中心数据库中头孢曲松钠不合理用药情况主要表现为以下几个方面： 1、超适应症用药 头孢曲松钠适用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致严重感染，如呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中超适应症用药约占严重病例报告总数的10％。 典型病例1: 患者，女性，33岁，因“牙周炎”在家中静脉滴注头孢曲松钠过程中突然出现颜面潮红、四肢发冷、胸闷、恶心、呕吐、口唇发绀、烦躁不安、腹部痉挛性疼痛、双肺底呼吸音粗、血压60/40mmHg，心率130次/分，立即给予吸氧、肾上腺素、异丙嗪、氢化可的松、地塞米松等抢救治疗，约12小时后病情稳定，血压正常，四肢转暖。 典型病例2: 患者，女性，17岁，因胃肠型感冒来院就诊，头孢曲松钠皮试阴性后，给予头孢曲松钠2g，静脉滴注。用药至30mL时出现胸闷、气促、紫绀、皮肤湿冷、意识模糊，脉搏细速，血压测不到，双肺可闻及大量干湿性口罗音，心率112次/分，心音低钝。立即停用头孢曲松钠，给予肾上腺素0.5mg吸入、吸氧、肌注异丙嗪25mg，未见明显缓解，随即静脉注射肾上腺素0.5mg、地塞米松10mg、静脉滴注多巴胺40mg、阿拉明20mg。10分钟后自觉症状好转，气促减轻，紫绀消失，神志清楚，血压80/60mmHg，肺部口罗音减少。 2、儿童超剂量用药 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，儿童静脉给药每日剂量为体重20-80mg/kg。国家中心病例报告数据库显示，部分儿童患者存在超剂量使用的情况。 典型病例: 患儿，男性，4岁，体重11kg，因支气管炎，给予头孢曲松钠2g、地塞米松2mg加入5％葡萄糖氯化钠250ml中静脉点滴。1分钟后，患儿出现烦躁、流涕、口吐白痰、口唇发绀，立即关闭输液，肌注肾上腺素0.3mg、静脉推注地塞米松10mg，吸入氧气，经再次注射肾上腺素、人工呼吸、胸外心脏按摩等急救措施，30分钟后，抢救无效，患儿死亡。 3、配伍禁忌用药 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物和/或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。 典型病例1: 患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9％氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后突感呼吸困难，心慌，胸闷, 四肢、口唇紫绀，言语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、强心等治疗后，抢救八小时无效，患者死亡。 典型病例2: 患者，男性，39岁，因扁桃体炎予以头孢曲松钠3g、病毒唑600mg加入5％葡萄糖注射液250ml中混合静脉滴注，约10分钟患者出现呕吐，伴有呼吸困难。立即停止静脉滴注，给予肌注爱茂尔1支、氟美松5mg、扑尔敏10mg。患者症状逐渐消失。 4、禁忌症用药 头孢曲松钠说明书【禁忌】和【注意事项】项中，已明确注明“本品禁用于对头孢菌素过敏的病人。”“使用本品前应详细询问患者过敏史，对于任何过敏体质患者均应慎用本品。对青霉素过敏者可能会对本品产生交叉过敏反应，应慎用。”国家中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质或对头孢曲松钠、青霉素过敏者的用药情况，并导致患者死亡的严重后果。 典型病例１: 患者，女性，35岁，既往青霉素过敏史。因“下肢蚊虫叮伤继发感染”给予头孢曲松钠3g加入0.9％氯化钠300ml静脉滴注。大约2分钟后，病人主诉气急喉痒，全身不适，立即停止输液，并予肾上腺素1mg、地塞米松5mg静脉注射，苯海拉明20mg肌注。急测血压已降至20mmHg，心跳微弱。15分钟后患者突然心跳停止，继续抢救无效，患者死亡。 典型病例２: 患者，女性，36岁，曾因使用头孢曲松钠导致过敏性休克抢救的病史。此次因“右眼角膜外伤继发感染”给予头孢曲松钠2g加入5％葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注。刚刚滴入后患者即出现恶心、欲吐等不适症状，立即停止用药。给予肾上腺素1mg肌注以及地塞米松、苯海拉明肌注等抢救治疗，1小时后因抢救无效，患者死亡。 5、用药期间饮酒 头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间及停药后1周内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物。 典型病例1：患者，男性，65岁，既往无头孢菌素类药物过敏史，因急性尿路感染给予头孢曲松钠2g加入0.9％氯化钠250ml中静脉滴注。患者于用药当天晚饭时饮酒，4小时后出现周身奇痒、阴囊局部潮红、恶心、嗜睡等双硫仑样反应。查体可见，患者颜面潮红呈醉酒状，眼结膜充血。给予对症治疗， 2小时后上述症状消失。 典型病例2：患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0.9％氯化钠注射液，静脉滴注，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突然出现呼吸困难、乏力、心悸、气短、全身皮肤潮红等双硫仑样反应，立即给予地塞米松10mg静脉注射、10％葡萄糖酸钙20毫升静脉注射、异丙嗪25亳克肌肉注射后，上述症状逐渐减轻。 6、围手术期不合理用药 围手术期用药应遵守《抗菌药物临床应用指导原则》 [1]、《围手术期预防应用抗菌药物指南》 [2]等相关要求。国家中心病例报告数据库显示，头孢曲松钠严重病例报告中围手术期用药的有46例，主要存在用药时机选择不当、高起点用药或无适应症用药、长疗程用药等问题，并由此可能造成严重不良事件的发生。 典型病例：患者，男性，34岁，因肾结石行体外碎石术后，给予头孢曲松钠2g加入葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉点滴。滴注至10ml时，患者自觉心悸、恶心、呕吐，紫绀，测血压80/50mmHg，立即停止输液，给予吸氧、地塞米松10mg静脉注射。10分钟后，患者出现呼吸困难、烦躁不安、牙关紧闭，立即给予肾上腺素1mg、阿托品1mg、地塞米松15mg静脉注射，多巴胺60mg静脉滴注，异丙嗪25mg肌内注射，去甲肾上腺素1mg静脉滴注，再次给予地塞米松15mg静脉注射，经用药后上述症状稍缓解，转送重症监护室进一步治疗。 7、新生儿高胆红素血症用药 头孢曲松钠说明书中明确提示，头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品。但国家中心病例报告数据库资料显示，临床上存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况。 典型病例：患儿，男性，9天，因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠0.3g加入生理盐水20ml、茵栀黄10m加入10％葡萄糖注射液20ml以及维生素C0.25g、维生素B625mg、ATP10mg、辅酶A25U加入10％葡萄糖60ml，静脉滴注，每天一次。第三天上午8∶30，患儿出现发热、呼吸急促，查体：体温38.4℃,呼吸72次/分，面色黄染，口周青紫，双肺呼吸音粗，未闻及口罗音，心率:190次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹平坦，肝脾无肿大。给予物理降温。11∶45，患儿出现反应差，皮肤湿冷，面色发灰，前囟门凹陷，呼吸36次/分，双肺呼吸音粗，未闻及口罗音，心率120次/分，律齐，腹软。立即给予氟美松1mg静脉注射、吸氧，急查血离子，无电解质紊乱。患儿病情无缓解，12∶45分出现呼吸表浅，反应差，皮肤湿冷，急予多巴胺0.9mg加入10％葡萄糖20ml、纳络酮0.2mg加入10％葡萄糖20ml，静脉点滴。12∶55分患儿呼吸停止，心率降至20次/分，经抢救无效，于14∶10分宣告临床死亡。 相关建议： 1、建议医护人员关注头孢曲松钠临床合理用药问题，严格按照药品说明书使用，避免超适应症用药、配伍禁忌用药，规范围手术期用药等，保障公众用药安全。 2、建议相关部门加强对抗菌药物合理用药的宣传与监督，加强对医疗机构工作人员（尤其是基层医疗机构工作人员）临床用药监护知识和急救知识的培训，树立合理应用抗感染药物的意识和观念。 参考文献： [1] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004. [2] 中华医学会外科学分会, 中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596.
（3）为遴选、整顿和淘汰药品提供依据，为药品上市后风险管理提供技术支持
药品上市后再评价的主要内容包括药品有效性、药品不良反应和药物经济学研究。作为药品上市后再评价工作的组成部分，药品不良反应报告和监测工作在对药品安全性评价方面发挥着重要作用。
鱼腥草注射液为三白草科植物蕺菜的鲜品，经两次蒸馏加工制成的灭菌水溶液。说明书载其具有清热、解毒、利湿的功效，主要用于肺系、尿路及部分妇科感染，后广泛应用于临床。
早在上个世纪70年代，我国药学家开始对鱼腥草挥发油化学成份进行研究。至70年代中末期，部分地区开始用水蒸汽蒸发其挥发油，制成注射液应用于临床，并认为其具有较好疗效。随着其在临床的应用，很快就有了其可引发过敏性休克的临床报道。其严重不良反应引起了国家不良反应监测中心的关注，并在《药品不良反应信息通报》中对该品种引起的严重不良反应情况进行了通报，提醒临床应用时务必加强用药监护，严格按照药品适应症范围使用；2006年5月，国家监测数据库共收到鱼腥草类注射剂严重不良反应258例。国家食品药品监督管理局依据《中华人民共和国药品管理法》和实施条例，决定暂停鱼腥草注射液等7个注射剂的使用和审批。
（4）促进新药的研制开发
开展对药品不良反应的监测对于药品的研制和开发也有重要的促进作用，研制高效、低毒的药品是新药开发的必然趋势。
特非那丁、阿司咪唑为第二代非镇静性抗组织胺药物，1985年问世，由于药物本身及其代谢产物不会透过血脑屏障，因而不会对中枢神经系统产生镇静作用，没有服用苯海拉明、非那根和扑尔敏后出现的嗜睡、困倦、乏力、注意力不集中等副作用，迅速成为最受欢迎的抗过敏反应药，但通过监测陆续发现死亡病例报告，在1986年至1996年间WHO国际监测中心收到17国家976例，发生心脏毒性反应最多就是特非那丁，死亡98例，FDA研究该药诱发因素和发生机理，发现该药物能对心血管系统产生毒性作用（过度延长QT间期，造成心律失常甚至尖端扭转性心律失常导致猝死），1998年FDA将其停止使用并撤出市场。对此各国开始对该药物进行研发，发现特非那丁不仅本身有药理作用，其代谢产物仍具有药理活性，德国的药厂开发了特非那丁的活性代谢产物－非索非那定，作为新型抗组胺药上市，主要优点去除其母体药物特非那丁的心脏毒性，2001年在全球药品销售额排序第十位。
（5）及时发现重大药害事件，防止药害事件的蔓延和扩大，保障公众健康和社会稳定
这是药品不良反应监测工作在上述作用和意义的基础上功能的外延，通过开展此项工作可以发现任何与药品安全性相关的问题（如质量问题、假药问题、不合理用药问题等），是国家政府部门进行上市后药品安全信号发现和风险管理的重要手段。
药品不良反应监测系统收集药品不良反应报告，通过分析、评价、研究等方法，及时发布信息或采取措施，避免同类药害事件的重复发生，以保护更多人的用药安全和身体健康。
众所周知的齐二药事件是一起典型的通过药品不良反应监测发现信号，是通过快速报告和应急事件处理机制，才使事态得以及时有效控制，最后明确为由假药导致的严重药害事件。齐二药事件能够被迅速发现、快速报告和有效控制，我国药品不良反应监测系统发挥了至关重要的作用，充分体现了我国药品不良反应报告制度的重大意义。可以说，该事件对于我国药品不良反应监测事业的发展，对于澄清药品安全性监测和再评价发展深度和方向的迷茫，具有重要的启示和促进意义。
参考资料：医院开展药品不良反应监测的意义
（1）提高合理用药水平。
对于已知的药品不良反应，临床医生如能正确诊断疾病、掌握所用药品的情况、制定合理的药品治疗方案，则可有效地避免或减轻潜在的药品不良反应。对于药品新的不良反应，如临床医护人员仔细观察，也能够及时发现并上报，这样就可以在以后的应用中加以避免，以提高合理用药水平。
（2）促进临床药学的发展
医院临床药学逐渐开始以病人为中心的药学监护模式，深入临床参与查房，开展治疗药物监测，提供药物咨询，向医生和病人提供药学信息或合理用药建议，降低药品不良反应发生率等以促进临床合理用药，确保病人得到安全有效的治疗。
（3）提高医疗护理质量
护理人员负责住院病人药品的领取、保管、调配和实施，身居临床第一线，直接给住院病人用药，因而有责任监护药品常见的不良反应或罕见的严重反应，及时发现并予予以处理。另一方面，护理人员了解了药品不良反应信息，可结合病人状况，从各方面协助医师合理用药，使药品的使用安全、有效、经济，以减少或避免不良反应的发生，提高护理质量。
（4）降低医疗费用减轻患者负担
药品不良反应不仅增加了病人的痛苦，延长了住院时间，同时也耗费了我国有限的卫生资源，增加病人的经济负担。医疗机构的药品不良反应监测工作的开展，不但会避免或减少药品不良反应和药源性疾病的发生，还将降低病人的用药费用，减轻病人的经济负担。
（5）利于药害事件的处理（例举齐二药事件、欣弗事件，医疗机构的及时发现、迅速上报为事件的及时控制、处理起到极为重要的作用。）
临床上医护人员在使用药品的过程中发现药品不良反应，填写药品药品不良反应报表后，需要临床药学人员进行收集、整理并上报，进一步确定后，利用微机进行资料存贮，以便随时调阅、分析、统计，提高资料的利用率；临床药师具有丰富的药学知识，通过参与临床工作、开展药品不良反应监测，可以及时发现并有效减少或避免药品不良反应。
（6）推动医疗机构科研水平的提高。
3.1.5医院开展ADR监测的优势
药品生产、经营、使用的三个重要环节中，使用药品最集中的医疗机构应该是监测ADR的最主要的地点，也常常是发现不良反应的第一个地点。大多数病人从就医到用药的过程是在医院里进行的，患者在用药过程中出现药品不良反应也会首先向医护人员反映，因此医务人员常常是ADR的直接接触者。因此在使用药物的过程中，医务人员要密切观察患者用药后的各种异常变化，一旦出现了不良反应，医务人员就成为ADR患者的主要救治者。因此，药品不良反应的深入研究离不开医院，并要利用医疗机构的优势地位来促进药品不良反应的监测工作。
有数据表明，住院病人约5%-10%是由于药品不良反应而入院，住院治疗期间10%-20%的病人发生药品不良反应。可见，在日常医疗活动中药品不良反应是很常见的，所以应该提高认识，积极报告ＡＤＲ。
从2006年全国药品不良反应病例报告可见，约92.5%病例来自于医疗机构。因此医疗机构在药品不良反应监测体系中具有重要的作用和地位。
3.2 医疗机构ADR监测工作模式探讨（简单介绍即可）
3.2.1监测网络人员构成:
医疗机构监测体系的人员是由监测领导小组、专（兼）职ADR监测员、医生、药师、护士组成。ADR监测网络的各组成部分，各司其职，紧密联系，环环相扣，积极配合，使得ADR监测报告工作高效、有序的进行。
3.2.2院内ADR报告流程（详见PPT流程图）
背景资料（供参考，可根据当地的实际情况调整相应内容）
（1）领导小组：①人员组成：主管院长任组长；医务科长、药剂科主任任副组长；护理部主任、各大科主任（皮肤科）任组员；专职收集员任秘书。②职责：负责协调指导全院的药品不良反应监测工作，督促临床各医务人员及时报告不良反应信息 。
（2）不良反应评价专家组:人员组成：临床科、皮肤科、护理部、药剂科；②职责：对重大、复杂、疑难的药品不良事件进行评价。
（3）临床科监测员 ：①人员组成：住院总或主治医、护士长；②职责：收集本科室所发生的不良反应情况，及时向专职收集员报告。
（4）不良反应专（兼）职收集员（秘书兼）：①人员组成：由高年资的主管药师或以上的药学专业人员担任，具有对不良事件有初步的分析、评价能力；②职责：负责不良反应（事件）报告的收集；深入科室协助医生填写药品不良反应报告；对不良事件进行初步的分析、评价；对重大、严重、复杂、疑难的药品不良事件建议领导小组组织专家进行评价；及时向领导小组汇报药品不良反应检测中的其他重大问题。
（5）各药房、临床药学室收集站：①人员组成：全体所在的药学人员；②职责：收集到的不良反应（事件）信息，及时向专职收集员通报；临床药学室对怀疑引起不良反应（事件）的药品检定后（尤其“输液反应”）同时报告专职收集员。
（6）上报程序：国家对药品不良反应实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药品不良反应须随时报告，必要时可以越级报告。
3.3药品不良反应/事件报告（重点内容，都应结合具体实例详细讲解）
3.3.1报告的原则：可疑即报！可再次强调“可疑即报”的原则，应该报告药品不良反应和药品不良事件，而非单纯的药品不良反应。
3.3.2报告的程序、时限
（1）报告程序：依照《办法》的有关规定，实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。即基层单位（包括药品生产、经营企业和医疗卫生机构）发生、发现的可疑不良反应病例均应填写《药品不良反应/事件报告表》，按《办法》的有关规定及所在行政区域的要求报告省级ADR监测中心；省级ADR监测中心进行核实，作出客观、科学、全面的分析，提出关联性评价后上报国家ADR监测中心；国家ADR监测中心按规定向国家食品药品监督管理局和卫生部报告。个人发现药品引起的新的或严重的ADR，可直接向所在地的省、自治区、直辖市ADR监测中心或（食品）药品监督管理局报告。
（2）报告时限：①一般病例逐级、定期报告，应在发现之日起三个月内完成上报工作。②发现新的或严重的药品不良反应/事件，应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须及时向所在地省、自治区、直辖市ADR监测中心报告，必要时可以越级报告。③群体不良反应/事件应立即以有效方式(书面、电子文本、传真等)向所在地省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局、卫生厅(局)以及ADR监测中心报告。
3.3.3如何正确填写报告（PPT中有多处超级链接请注意备注中说明）
讲解要点：结合病例报告表解释需要填写的主要内容，并说明填写过程中可能出现的问题。
目前国家药品不良反应监测中心制定的《药品不良反应/事件报告表》可大致分为患者基本情况、ADR过程描述、药品信息及关联性评价四部分。
（1）原患疾病和不良反应名称：不良反应名称就是ADR中最主要、最直接的不适或最明显的症状和体征，名称的选取参考《WHO药品不良反应术语集》。
（2）ADR名称或原患疾病填写存在的主要问题及原因分析：①ADR名称填写不妥或不正确约占1/4；②主要是使用非医学用语 甲亢－甲状腺功能亢进；③将药名+不良反应=ADR名称 双黄连过敏反应；④填写不具体,未明确解剖部位或使用诊断名词不正确或不准确 溃疡－口腔溃疡 胃肠道反应－恶心、呕吐；⑤将用药原因作为ADR或原患疾病的诊断 术后预防感染－胆囊炎术后；⑥粗心大意导致的编辑性错误 错别字；⑦预防用药（如发热待查、结核病待查）普遍不知如何正确填写，在原患疾病栏填写无/没病/健康等。
（3）不良反应过程描述：应体现出“3个时间3个项目和2个尽可能”
3个时间：①不良反应发生的时间；②采取措施干预不良反应的时间；③不良反应终结的时间
3个项目：①第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；②药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查； ③发生药品不良反应后采取的干预措施结果。
2个尽可能：①不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体。如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心律失常，要填写何种心律失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。②与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。
如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况；如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果，所有检查要注明检查日期。
常见的错误:①三个时间不明确；②没有写不良反应的结果；③干预措拖过于笼统。如“对症治疗”、“报告医生”；④过于简单。如“皮疹，停药。”；⑤严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录；⑥多余写原患疾病症状。如“患儿因咳嗽5天，发热3天，体温39.5℃，诊断：急性支气管炎，入院后…”。应直接写“患儿因急性支气管炎予…”
参考资料：具体案例
举例一：
患者因败血症静滴万古霉素1g Bid ,6月5日（发生ADR时间）患者尿量明显减少,300ml/d。急查肾功Cr440μmol./L,BUN21.6mmol/L。 （第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。患者用药前肾功能及尿量均正常。即（干预时间）停用万古霉素。 （采取的干预措施）。停药后患者尿量逐渐增多，至6月10日（终结时间）尿量恢复复正常。6月11日复查肾功能：Cr138μmol/L，BUN7.2mmol/L 。（采取干预措施之后的结果） 。
举例二：
患者因真菌性败血症（热带念珠菌）用5%GS+二性霉素B脂质体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13：20（发生ADR时间）出现寒战，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg,R加深至40次/分。（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。立即（干预时间）予非那根25mg im,安定、吗啡静推。（采取的干预措施）。于14：00（终结时间）上述症状缓解。（采取干预措施之后的结果）
举例三：
患者因“衣原体尿路感染”于1月27日予注射用阿奇霉素0.5g qd,当天10:00静滴完该药后，出现轻微药疹，未作处理。28日患者早上静滴完该药后颈部、胸、大腿出现散在红色丘疹，瘙痒,予扑尔敏4mg口服，下午症状缓解。29日患者早上静滴完该药后使用后再次出现红色丘疹，遍及全身，瘙痒。（不良反应动态变化）。立即给予给予非那根25mg im ，扑尔敏4mg Tid,并停止使用阿奇霉素。于2月1日皮肤基本恢复正常。
（4）药品信息：药品信息栏中填写常见的错误有：①通用名、商品名混淆或填写混乱，剂型不清；②生产厂家缺项，填写药厂简称；③把产品批号写成药品批准文号，如“国药准字H2000150；④用药原因错误；用药原因表现为“抗感染”、“抗病毒”等目的性描述，而非用药原因。⑤并用药品率低；对发现药品之间的相互作用线索，或者提供ADR的其他原因不利。
3.3.4如何进行关联性评价
药品与患者所出现的不良反应之间的关联性是很复杂的问题，涉及很多影响因素，因此医务人员在上报药品不良反应时，应该充分利用自己的医药学知识、临床经验来综合分析。这里我们简单介绍一些基础的、通常的思路，供大家参考。
报告人员在评价时应首先弄清病人的治疗情况和各种检查资料，询问病人的用药史，防止遗漏可疑药品，然后针对报告表“不良反应分析”一栏中五项选项分析，初步得出不良反应与怀疑药品的关联性。
药品与不良反应之间的关联性评价很复杂，国际上有很多分析方法，我国使用的分析方法主要遵循以下五条原则：
不良反应/事件分析：我国使用的分析方法主要遵循以下五条原则：
（1） 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？
举例：氰化物中毒死亡仅需几秒；青霉素引起的过敏性休克或死亡在用药后几分钟至几小时发生；吩噻嗪类引发肝损害一般为服药3-4周以后出现。
（2）反应是否符合该药已知的不良反应类型？
（说明书上没有→新的，但有文献报道→填“是”）
（3）停药或减量后，反应是否消失或减轻？
（4）再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？
（5）反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？
在查阅参考文献和分析报表相关资料的前提下，按要求对每份ADR报表进行关联性评价，对于严重的不良反应或评价有困难的不良反应可以咨询有关专家；必要时召开专家讨论会，其中疑难病例可组织专家进行再次评价，并将评价结果上报省ADR监测中心。
具体解释关联性评价：是在参考文献和分析报表相关资料的前提下，依据上述内容做出的综合性评价。ADR的表现叙述过于简单、怀疑引起ADR药品及其它信息资料欠缺者，都将直接影响关联性评价的结果。依据《办法》将ADR评价结果分为6级，具体掌握要点如下：
肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止，或迅速减轻或好转（根据机体免疫状态某些ADR反应可出现在停药数天以后）；再次使用，反应再现，并可能明显加重（即激发试验阳性）；同时有文献资料佐证；并已排除原患疾病等其它混杂因素影响。
很可能：无重复用药史，余同“肯定”，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性。
可能：用药与反应发生时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发ADR的药品不止一种，或原患疾病病情进展因素不能除外。
可能无关：ADR与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药ADR不相吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。
待评价：报表内容填写不齐全，等待补充后再评价，或因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证。
无法评价：报表缺项太多,因果关系难以定论，资料又无法补充。
3.4.需重点关注的品种 （结合实例逐条讲解）
（1）关注抗菌药物的不良反应 。
（2）关注中药，尤其注射剂的不良反应。
（3）关注新药的ADR 。
（4）关注重点监测品种的药品不良反应（葛根素、加替沙星）。
（5）关注《药品不良反应信息通报》发布的品种
4 小结-号召
做好药品不良反应监测工作是我们医务工作者应尽的职责和义务，我们应该充分发挥聪明才智，为保障公众用药安全，保障人民健康贡献力量。最后我想用古希腊医学家、西方医学奠基人希波克拉底的誓言：我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽然人请求亦必不与之。与大家共勉！ |
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