搞清楚这 12 个问题，孕期肺炎诊治不再难

门诊经常会有大着肚子的肺炎患者来就诊，问的问题也大同小异：「医生，这个药物/检查会不会影响我的孩子？」考虑到药物与辐射潜在的致畸性，临床医生怀疑孕妇罹患肺炎时，往往会延后 X 线检查及药物治疗。然而可能的后果就是病情发展，反而不利于母子健康。任何医疗决策，特别是孕期用药、孕期有创检查，要获益/风险评估，权衡利弊综合考虑。笔者在这里总结了关于妊娠期肺炎常见的 12 个问题，供大家参考。
一、孕妇更容易患上肺炎吗？目前研究认为孕妇与非孕妇的肺炎发病率没有明显差别。但是孕妇肺炎出现严重并发症的可能性增加，常见的有呼吸衰竭、菌血症和脓胸。
二、妊娠期肺炎的临床表现与普通肺炎有何区别？社区获得性肺炎（CAP）的常见临床表现有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等，孕妇与非孕妇肺炎的临床表现并无明显区别。
三、妊娠期肺炎如何诊断？2016 年中国 CAP 诊治指南：


孕妇 CAP 的诊断也等同于普通人群的诊断标准：社区起病+（症状、体征、血常规）+影像学改变（主要是渗出），并排除其它疾病如肺水肿、肺结核等。

四、孕妇可以做 X 线检查么？当前大众对 X 线检查存在一定的误解，认为 X 线辐射对人体有极大伤害，想当然地认为孕妇是肯定不能 X 线检查的，做了胸片或 CT 后孩子就不能要了。但美国妇产科学会（ACOG）发布的《孕期哺乳期影像学诊断指南》是这样说的：「胎儿的辐射风险与孕周及暴露剂量相关。胚胎形成早期如暴露于极高剂量，超过 1 Gy，胚胎极大可能死亡。但诊断性影像的剂量是远远低于 1 Gy 的（参见表 1）。」
正侧位 2 张胸片的辐射剂量为 0.0005-0.01 mGy胸部 CT/肺动脉增强 CT 的辐射剂量为 0.01-0.66 mGy。胸片及胸部 CT 的电离辐射剂量远远低于致畸剂量，所以孕妇是可以 X 线检查的，意外摄片或 CT 也不必过度恐慌。

五、能否用胸部超声替代 X 线与 CT 检查？
除了 X 线与 CT 检查，还可胸部超声检查。超声检查无辐射无创伤，可重复检查，可实时监测病情，是传统 X 线与 CT 检查的很好补充。但是目前肺超声没有普遍开展，因为需要一定的技术条件。还有个问题是，肺超声仅能发现外周的渗出，而「中央型的肺炎」超声是无法探查到的。
六、妊娠期肺炎患者使用影像学检查的指征是？
患者如果有典型的 CAP 临床表现，如发热、咳嗽咳痰，肺部有湿罗音，高度怀疑 CAP，有条件者可行肺超声检查。如果生命体征平稳，建议先按照 CAP 抗感染治疗。如抗感染治疗 72 小时后病情好转不明显，高热不退，合并有呼吸困难低氧，甚至神志改变等表现，则可考虑 X 线、CT 检查。当然每一项检查治疗决策都应该与患方充分沟通，详细说明风险获益，共同决策。

七、孕妇可以用退热药么？
这个问题从两个角度来分析：高热对孕妇的危害以及退热药物安全性。目前普遍认为孕妇发热与胎儿先天性畸形相关，有强证据认为孕早期发热对胎儿发育有害，可导致神经管畸形、先天性心脏病与唇腭裂。

FDA 认为孕妇可安全使用的退热药是对乙酰氨基酚。笔者查阅了（国内）两个厂家的布洛芬说明书，均标注为孕期禁用。

八、孕妇可以用抗感染药物吗？若无过敏，β内酰胺类（头孢类、青霉素类、碳青霉烯类）、阿奇霉素、奥司他韦等抗感染药物，孕妇都是可以安全使用的。而喹诺酮类、磺胺甲基异噁唑、利巴韦林等孕妇禁用。建议一药一查，每一种用药都详细查阅说明书，必要时查阅 drug.com 等网站上的外文说明书，资料往往更为详细。（需要说明的是，如果出现了医疗纠纷或医疗官司，一般以中文说明书为准，国外说明书地位较低。）

九、初始经验性抗感染怎么用？

孕期 CAP 在病原体没有明确之前，建议覆盖肺炎链球菌与不典型病原体，因为这两种致病菌是 CAP 的最常见病原菌，肺链与支原体是大概率事件，所以初始抗感染治疗一般是β内酰胺类+阿奇霉素经验性广谱覆盖。一旦明确病原体，抗生素可调整为目标性窄谱覆盖，以减少抗生素的过度暴露，避免耐药。例如明确为肺炎支原体肺炎，那么一般单药阿奇霉素就可以了。如果临床疑诊流感肺炎，奥司他韦则推荐早期使用而不必等待检测结果，尽早治疗效果更佳，可缩短热退时间并减少流感并发症。

十、得了肺炎一定要输液么？
如果口服可耐受，消化道可吸收，病情不严重，还是推荐口服抗生素治疗。CAP 不一定需要输液，需视病情而定。

十一、治疗后一定要复查胸片、CT 么？


如 CAP 诊断明确，可排除结核肿瘤等其它疾病，病情好转明显，治疗后未必需要复查 X 线胸片及 CT，可减少不必要的辐射暴露。

十二、肺炎抗感染疗程是多长？
一般可于热退后 2～3 天且呼吸道症状明显改善后停药，不必以肺部阴影吸收程度作为停药指征；轻、中度 CAP 疗程 5～7 天；重症伴有肺外并发症可适当延长至 10～14 天；金葡菌、铜绿、肺克或厌氧菌等容易导致组织坏死，疗程可延长至 14～21 天。缩短抗感染疗程是为了减少抗生素暴露，避免耐药菌产生，减少抗生素的附加损害。小结孕期如高度怀疑肺炎，应考虑经验性的抗感染治疗。孕期 X 线和 CT 检查是相对安全的。推荐β内酰胺类+阿奇霉素联合经验性的广谱覆盖最常见的病原菌—肺链与肺炎支原体。如怀疑流感肺炎，应尽快使用奥司他韦而不必等待流感检测结果。退热药对乙酰氨基酚孕妇可安全使用。诊治决策应与家属充分沟通以确保母婴安全与医疗安全。


参考文献：1. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年）
2. Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Committee on Obstetric Practice, et al. Obstet Gynecol.( 2017)
3. Fever in pregnancy and the risk of congenital malformations: a cohort study. Sass L, et al. BMC Pregnancy Childbirth.(2017)
4. Fever and pregnancy. Le Gouez A, et al. Anaesth Crit Care Pain Med. (2016)5. Characteristics and pregnancy outcomes of patients with severe pneumonia complicating pregnancy: a retrospective study of 12 cases and a literature review. Tang P, et al. BMC Pregnancy Childbirth.(2018)