药历 胃癌—POX（ PTX+OXA+Xeloda）方案 欢迎斧正

药历 胃癌—POX（ PTX+OXA+Xeloda）方案
建立人：ajia      

姓名        *        性别        男        出生日期        1951.9.5        住院号        *
住院时间： 2009.5.5        出院时间： 2009.5.12
籍贯：*        民族：汉        工作单位：无
联系方式        *
身高(cm)        172        体重(kg)        60        体表面积(m2)        1.71
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）        烟：1包/天×40年，已戒。
既往病史：　高血压、糖尿病、既往胃病史十余年，曾因消化道出血、黑便住院治疗。左腹股沟疝史47年。
既往用药史：
阿卡波糖片 1# po tid，格列齐特缓释片1# po qd；
依那普利胶囊 1# po bid，氨氯地平片 1# po qd。
家族史：父亲死于“胃癌”，母亲有“胃十二指肠溃疡出血”病史及中风史。
过敏史：否认
药物不良反应及处置史：无
主诉：确诊胃癌7月余，胃癌术后2月余。
现病史：
7月余前(2008.9.16)患者因"上腹隐痛1年,进食后上腹胀2月余"就诊于我院,行胃镜检查提示:胃巨大溃疡,病理示胃体,胃底)腺癌,查CT提示：胃窦、胃小弯胃壁增厚伴肿块形成，考虑溃疡型胃癌，后腹膜淋巴结肿大；肝方叶小病灶，转移不能除外。进一步查MRI示：肝内多发小病灶，转移首先考虑。完善检查后无明显化疗禁忌，于2008.10.1、10.21行2周期化疗，方案为：奥沙利铂 230mg ig d1＋紫杉醇 300mg ig d1＋卡培他滨 1000mg po bid×14d，过程顺利。后于11.18全麻下行剖腹探查、腹膜结节活检，术中腹腔内中等量腹水，未行肿瘤切除。术后再次于2008.12.1、12.24予以化疗2周期，方案为奥沙利铂200mg ig d1+紫杉醇270mg ig d1+卡培他滨1000mg po bid d1-14，化疗过程顺利。2009.2.25复查CT示：1、胃癌，所示胃体贲门壁厚较08.9.18片好转。2、肝尾状叶血管瘤等，脾小团稍低密度影，左肾小囊肿，与前相仿。于2009.2.25全麻下行“胃癌根治术（全胃切除+腹腔淋巴结清扫）+胆囊切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术”，术程顺利，术后恢复可，术后病理示：全胃切除标本，溃疡型，低分化腺癌，浸润至浆膜层，伴淋巴结转移（4+/17），切缘阴性。于2009.4.1行化疗，方案为POX：紫杉醇240mg ig d1+奥沙利铂200mg ig d1+卡培他滨1000mg po bid，现为求进一步治疗来我院，门诊拟“胃癌术后”收住入院。
        自上次出院以来，神清精神可，胃纳佳，睡眠可，二便无殊，体重无明显变化。
        糖尿病史十余年，服用阿卡波糖片1# tid、格列齐特缓释片1# qd，血糖控制可；高血压病史，服用依那普利胶囊 1# bid、氨氯地平片 1# qd，血压控制可。
体征和检查：
体温：37度；脉搏：78次/分；呼吸：18次/分；血压：136/80mmHg。
神清，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，心音无亢进，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，上腹正中可见长约20cm手术疤痕，愈合可，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。左侧腹股沟可及一包块，约4×5cm大小，可复，无压痛。
入院诊断：
胃癌术后，左腹股沟疝，高血压病，2型糖尿病。
出院诊断：
胃癌术后，左腹股沟疝，高血压病，2型糖尿病。
辅助检查：
2009.3.6我院MRI示：Whipple术后改变，对比CT前片（2008.12.18）部分肝内病灶稍变小；肠系膜根部集簇状淋巴结与前相仿；门静脉主干闭塞。
2009.2.25我院术后病理：全胃切除标本，溃疡型，低分化腺癌，浸润至浆膜层，伴淋巴结转移（4+/17），切缘阴性
药物治疗计划：
1.完善相关术前检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、肿瘤指标等；
2.降血压、控制血糖等对症支持治疗；
3.完善相关检查后如无禁忌，予以化疗。

药物治疗过程（药物治疗记录和药物治疗方案分析）
2009.5.5
S: 患者无明显不适。
O: 神清，精神可，生命体征稳定。
A: 胃癌术后，左腹股沟疝，高血压病，2型糖尿病。
P: 患者高血压、糖尿病史十余年，继续予药物控制血压、血糖。
药物治疗:
依那普利胶囊    5mg  po  bid        5.5～5.12
氨氯地平片      5mg  po  bid        5.5～5.12
阿卡波糖片     50mg  po  tid        5.5～5.12
格列齐特缓释片 30mg  po  qd         5.5～5.12
用药分析:
1、控制血糖：
        ①阿卡波糖：在肠道内竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，可降低多糖和蔗糖分解成葡萄糖，减少并延缓吸收，因此具有降低餐后血糖和血浆胰岛素浓度的作用；可用于胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病。
        ②格列齐特：第二代磺酰脲类抗糖尿病药，适用于单用饮食疗法，运动治疗和减轻体重不足以控制血糖的成人非胰岛素依赖型糖尿病（Ⅱ型）病人。
2、控制血压：
        ①依那普利：是长效血管紧张素转化酶抑制剂，能降低总外周血管和肾血管阻力，增加肾血流量。用于原发性高血压、肾性高血压和充血性心力衰竭。应从小剂量开始，开始时宜用2.5mg/次，最大量40mg/日。
        ②氨氯地平：钙拮抗剂，直接舒张血管平滑肌而降低血压。用于治疗高血压。一般每天一次5mg，最大可增至10mg。
药学监护:
密切监测血压血糖。
DATE        5.5        5.6        5.7        5.8        5.9        5.10.        5.11
TIME        15：57        18：00        18：00        18：00        18：00        18：00        18：00
B.G(mg/dl)        186        108        105        109        110        110        114

DATE        5.5        5.6        5.7        5.8        5.9        5.10        5.11        5.12
BP(mmHg)        136/80        137/73        115/70        116/73        127/80        138/76        144/83        133/86

2009.5.6
S: 患者无明显不适。
O: 神清，精神可，生命体征稳定。实验室检查：
CBC示：WBC 3.2×103/μl↓， PCV 51.3%↓, PLT 96×103/μl↓,NE 1.6×103/μl↓；
CX7示：正常。
A: 胃癌术后，左腹股沟疝，高血压病，2型糖尿病。
P: 予益血生胶囊，利血生片升高血细胞。
药物治疗:
利可君片　40mg po tid 5.6～5.12
益血生胶囊 0.75g po tid 5.6～5.12
用药分析:
升血细胞：益血生胶囊为中药血液系统药，一般用于各种贫血及血小板减少症；利可君片用于防治多种原因引起的白细胞减少、再生障碍性贫血等。
药学监护:同前。
2009.5.7
S: 患者无明显不适。
        O: 神清，精神可，生命体征稳定。
        实验室检查：CBC示：WBC 11.0×103/μl↑， PCV 80.5%↑, PLT 97×109/μl↓,
           NE 8.8×103/μl↑。
        消化道-5项肿瘤标志物：CA-199,CA-242,CA-724,AFP,CEA均正常；
        尿液分析示：正常；大便常规：正常。
        常规心电图示：窦性心律，正常心电图。
A: 胃癌术后，左腹股沟疝，高血压病，2型糖尿病。
P: 予参芪十一味胶囊辅助治疗。
药物治疗:
参芪十一味胶囊  2g po tid 5.7～5.12
用药分析:
参芪十一味颗粒：补气养血，健脾益肾。适用于癌症应用放、化疗所致白细胞减少及头晕头昏，倦怠乏力，消瘦，恶心呕吐等。
药学监护: 密切监测血糖，血压。
2009.5.8
S: 患者无明显不适。
O: 神清，精神可，生命体征稳定。
A: 胃癌术后，左腹股沟疝，高血压病，2型糖尿病。
P: 结合各项检查指标，无化疗禁忌，今行术后第2次POX方案化疗。
药物治疗:
抗过敏：  地塞米松针20mg iv qd       化疗前30min        5.8
        苯海拉明针 50mg im  qd      化疗前30min        5.8
        雷尼替丁针50mg iv  qd       化疗前30min       5.8
化疗：    奥沙利铂针150mg+ 5%GS 500ml  ig 2h   d1       5.8
        紫杉醇 30mg+ NS 100ml  ig  1h   d1            5.8
        紫杉醇 180mg+ NS 500ml  ig  3h   d1            5.8
        卡培他滨片 1000mg po bid     d1-14            5.8～5.21
解毒：    氨磷汀0.5g+NS100ml ig once   化疗前           5.8
止吐：    托烷司琼针5mg + NS 30ml iv once 化疗前        5.8
            托烷司琼针5mg + NS 30ml iv  qd                5.8～5.9
护胃：    泮托拉唑钠针 40mg + NS 100ml ig qd            5.8～5.12
护肝：    硫普罗宁针0.2g + NS 250ml ig qd               5.8～5.12
补液：    维生素B6 0.2g + 维生素C 2g + NS 500ml ig qd    5.8～5.12
药物分析:
化疗方案：
患者为胃癌术后辅助化疗，继续采用POX方案。具体用药为：紫杉醇135mg/m2静脉滴注，第一天；奥沙利铂85mg/m2 静脉滴注，第一天；卡培他滨片 600mg/m 2口服，一天两次，第一天到第十四天；每三周重复。  
        ①奥沙利铂针：是第三代铂类衍生物，通过产生烷化络合物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成及复制。因本药不能与氯化物(包括各种浓度的氯化物溶液)或其他药物配伍，该药需用5%GS 500ml溶解。
        ②紫杉醇：作用机制是通过促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。紫杉醇联合用药剂量为135-175 mg/m2,用0.9%NS或5%葡萄糖盐水稀释，静滴3小时，3-4周重复。因紫杉醇可能发生休克性过敏反应，紫杉醇输注时需进行心电监护及观察患者反应。
        ③卡培他滨：本药为一种对肿瘤细胞有选择性的细胞毒药物。药物自身无细胞毒性，但可在肿瘤所在部位经胸苷磷酸化酶(肿瘤相关性血管因子)作用下转化为具有细胞毒性的5-氟尿嘧啶(5-FU)而发挥作用，从而最大程度地降低了5-FU对正常人体细胞的损害。
        2、抗过敏：使用紫杉醇时，过敏反应的发生率为39%，为预防可能发生的过敏反应，在使用紫杉醇化疗前30min静脉推注地塞米松针20mg，雷尼替丁针50mg，肌注苯海拉明针50mg。
        3、解毒：氨磷汀是一种有机硫化磷酸化合物。在组织中被与细胞膜结合的碱性磷酸酶水解脱磷酸后，成为具有活性的代谢产物WR-1065,其结构式存在-SH，因巯基具有清除组织中自由基的作用，故能减低顺铂、环磷酰胺及丝裂霉素等的毒性。在该方案中为无适应症使用。该药物溶于氯化钠注射液中，在化疗开始前30分钟开始滴注，15分钟滴完。
        4、止吐方案：依据致吐强度NCCN镇吐治疗指南常见化疗药物分为高度、中度、低度和极低度，奥沙利铂属于中度(呕吐频率为30%-90%)，紫杉醇属于低度(呕吐频率为10%-30%)，必须使用5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗药止吐，如托烷司琼。本品是一种高选择性的 (5-HT3)受体拮抗药，具有双重作用机制。托烷司琼除选择性阻断周围神经元中的5-HT3受体外，还可直接阻断中枢5-HT3受体而抑制极后区迷走神经刺激。
        5、保护胃粘膜：泮托拉唑是一种不可逆的质子泵抑制剂（PPI）。这类药物与位于胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶不可逆结合。药物必须吸收入体内才能发挥这一作用，而不是直接在胃腔内发挥作用，而且药物一定要在酸性环境下才能被激活，由此便会产生一个负反馈机制，即抑制了酸的产生也就减少了PPI的活性。H+/K+-ATP酶是胃酸分泌的最后途径，因此泮托拉唑针是强有力的抗酸药。泮托拉唑针主要应用于治疗胃溃疡，而不建议用于预防用药。对于化疗患者保护胃粘膜建议用铝碳酸镁或硫糖铝。
        6、护肝：硫普罗宁是一种含巯基类化合物，在参与机体生化代谢方面具有重要作用。可使肝细胞线粒体中ATP酶活性降低，ATP含量升高，电子传递功能恢复正常，从而改善肝细胞功能，对抗各种肝损害负效应。常用于保护肝脏组织及细胞；对重金属和药物的解毒作用；防治放、化疗引起的外周血白细胞减少；减少组胺的渗出。
        7、补液：严重的腹泻或呕吐可能会引起脱水、电解质紊乱等，需及时补液。
药学监护:
POX化疗方案常见的不良反应包括过敏反应，血液毒性，神经毒性，肝损，脱发等，应给予针对性药学监护。
        1、过敏反应：给予紫杉醇后，过敏反应几乎均发生于最初用药后10分钟内，轻者表现为皮肤潮红、瘙痒和皮疹，重者(发生率约2%)表现为呼吸困难、低血压、胸痛、血管神经性水肿、全身荨麻疹等，静脉滴注本药的最初1小时内，应每15分钟测血压、心率和呼吸一次，并注意观察有无过敏反应。奥沙利铂可引起过敏，出现皮肤红斑甚至过敏性休克；过敏性休克一般多发生在第4—9个疗程，输液期间应密切关注，并做好抢救措施。
        2、血液毒性：奥沙利铂和紫杉醇均有骨髓抑制的不良反应，两者连用会使骨髓抑制增强。其最低点出现在7-10天，当出现（白细胞计数﹤2×109/L或血小板﹤50×109/L）时，应推迟下一周期用药，用药前后应当检查或监测血常规。
        3、神经系统：①奥沙利铂针以末梢神经炎为主要表现，有时可有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。使用本药时，应避免冷刺激。因低温可致喉痉挛，故不得进食冰冷食物或用冰水漱口，及手足接触冷水。一旦发生神经系统不良反应，应以持续时间和严重程度为依据调整给药剂量，当开始出现疼痛和(或)功能障碍时，应减少本药剂量25%，如减量后没有改善，应停止治疗，当症状完全或部分消失后，仍可全量或减量给药。②紫杉醇周围神经病变发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常。其神经毒性与奥沙利铂不同，无受到冷刺激而症状加重。
        3 肝功能监测：卡培他滨口服后易经胃肠道吸收，在肝中转化为5-FU，可能造成肝脏损害，因此，用药前后及用药时应当检查或监测血常规、肝功能、凝血酶原时间(PT)及国际标准化比值(INR)。另食物对本药的药动学有影响，故建议患者餐后服用本药。
        4肾功能监测：肾功能不全者(肌酐清除率＜30ml/min)禁用卡培他滨，患者肌酐清除率为99.16ml/min。
        5、监测患者血压：给予氨磷汀针期间，部分患者可出现一过性的血压轻度下降，多发生在开始输注后20～25分钟，一般5～15分钟可缓解，故用药时注意采用平卧位。小于3%的患者因血压降低明显而需停用氨磷汀。
        6、便秘：因托烷司琼为强效高选择性外周和中枢神经系统5-HT3受体拮抗剂，可减慢消化道运动，故应监测患者的大便次数。
2009.5.12
S: 患者无明显不适。
O: 神清，精神可，生命体征稳定。实验室检查：
        CBC示：WBC 3.7×103/μl↓，PLT 81×109/μl↓, NE 2.5×103/μl↓。
A: 胃癌术后，左腹股沟疝，高血压病，2型糖尿病。
P: 化疗过程顺利，今患者一般情况可，无明显不适反应，予以出院。
出院带药:
利血生片　2# po tid
益血生胶囊 3# po tid
阿卡波糖片（拜糖平） 50mg po tid
格列齐特缓释片 30mg po qd
依那普利胶囊 5mg po bid
氨氯地平片(合资) 5mg po bid
胸腺肽α1针1.6mg sc q3d
用药分析:
1、升血细胞：患者采用POX方案，骨髓抑制严重，出院后予益血生胶囊和利可君片升高血细胞，尤其是白细胞、中性粒细胞和血小板。益血生胶囊为中药血液系统药，一般用于各种贫血及血小板减少症；利可君片用于防治多种原因引起的白细胞减少、再生障碍性贫血等。
2、提高免疫力：胸腺肽α1为细胞免疫调节剂，具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用，能促使T淋巴细胞成熟。用于各种细胞免疫低下的疾病及肿瘤的辅助治疗。本药溶解后，如出现浑浊或絮状沉淀等异常变化禁止使用。对于过敏体质者，胸腺肽注射前或治疗终止后再用药时，需作皮内敏感试验（配成25μg/ml的溶液，皮内注射0.1ml），阳性反应者禁用。




药 物 治 疗 总 结（治疗小结、出院带药及用药指导）
治疗小结：   
        入院完善相关检查，查CBC示：WBC 3200/μl;NE1600/μl;予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗后上升，排除化疗禁忌，于2009.4.1行化疗，方案为POX：紫杉醇210mg ig d1+奥沙利铂150mg ig d1+卡培他滨片1000mg po bid，并予止吐、护胃等对症支持治疗，查CBC示：WBC 3700/μl;NE2500/μl;化疗过程顺利，今患者一般情况可，无明显不适反应，予以出院。
       
出院带药及用药指导：

药名        用法        注意事项
利血生片        2#  po tid        宜饭前服用
益血生胶囊        3#  po tid        宜饭前服用
依那普利胶囊        5mg  po bid        定期作WBC、肾功能及血钾测定
格列齐特缓释片        30mg po qd        过量可致低血糖，有意识障碍者立即予高渗葡萄糖（10%或30%）
拜糖平        50mg po tid        可见胀气、肠鸣响，偶有腹泻、腹痛，个别红斑、皮疹。
氨氯地平片        5mg  po bid        肝功能不全者慎用
胸腺肽α1针        1.6mg sc q3d        偶有注射部位不适、红肿、皮疹、高热。

没有具体TNM分期

胃癌的内科治疗
    胃癌的分期是决定患者预后的主要因素，也是选择治疗方法的前提条件和重要依据。初诊时胃癌病灶的局限性和广泛性决定了患者的5年生存率。近几年胃癌的内科治疗进行了不少新尝试，但还没有获得突破性进展。
一、胃癌新辅助化疗（术前化疗）目前对胃癌术前新辅助治疗的适应证尚无明确定论，理论上局部晚期胃癌术前新辅助治疗能降低腹膜转移的风险，降低分期，增加根治性（R0）切除率。MAGIC研究已证实胃癌围手术期应用ECF（表柔比星、顺铂和5-Fu）方案化疗可降低肿瘤分期，提高手术切除率和缩小手术范围，改善可切除的胃癌和低位食管癌患者的无进展生存和总生存。但全身化疗对肿瘤负荷较大的进展期胃癌的局部控制率不佳，在随访中，腹膜转移以及局部复发始终是导致患者治疗失败的主要威胁.
     2009年ASCO年会上的一项有关胃癌新辅助化疗的Ⅲ期EORTC 40954研究中，144例患者随机予以2个周期顺铂+亚叶酸钙＋氟尿嘧啶方案术前化疗后手术或单纯手术治疗，结果显示两组中位生存期均超过36个月，但无显著性差异，术前化疗组R0切除率高于单纯手术组（81.9% vs 66.7%，P=0.036），两组术中、术后并发症的发生情况无差异。新辅助化疗对局部进展期胃癌患者的生存获益不显著，但可提高R0切除率，单纯接受胃癌根治术联合淋巴结扩大清扫术的患者预后好于预期。因无显著生存获益，研究提前终止。因此，目前对胃癌新辅助化疗药物和方案的优化选择以及治疗时限尚未达成共识，仍需进行大样本的前瞻性研究，根治性手术仍然是可切除胃癌患者的主要治疗手段。有鉴于此，关于术前辅助治疗的新方案仍在不断探索中，这些新方案大多联合应用了紫杉醇、伊立替康、奥沙利铂、多西紫杉醇、S-1及贝伐单抗等新药，其中有些已进入Ⅲ期临床试验.
二、胃癌术后辅助治疗 在SWOG9008/INT-0116研究中，556例T3、T4和/或淋巴结阳性的胃癌或胃食道腺癌患者被随机分为根治性手术后接受氟尿嘧啶联合亚叶酸钙加放疗的辅助治疗组和仅接受根治性手术的对照组，结果显示术后辅助放化疗组中位生存期明显长于对照组（36个月vs 27个月，P＝0.005）；术后辅助放化疗组的无病生存期也明显长于对照组（30个月vs 19个月，P＜0.001）。但在该研究中90%以上的病例为D0/D1切除术，术后化放疗是否改善D2根治术后患者的远期生存还有待探讨。因此，推荐采用D0/D1式手术R0切除后病变为T3，T4或任何T，N阳性者给予44.5－50.4Gy放疗同时予以氟尿嘧啶类（5－Fu、卡培他滨等）为基础的放疗增敏剂序贯氟尿嘧啶类药物±甲酰四氢叶酸或ECF方案；R1切除者给予45－50.4Gy放疗同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯氟尿嘧啶类药物±甲酰四氢叶酸；R2切除者给予45－50.4Gy放疗同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂或化疗或最佳支持治疗。
     术后化疗 目前，无论是东方还是西方国家的学者均普遍认同单纯手术并非是可切除胃癌的标准治疗。但术后辅助治疗的具体方法，建议按照NCCN的指导原则，依据患者的一般状况、术前和术后分期以及手术的方式来做决定。
     对于术前进行了ECF方案（或其改良方案）新辅助化疗的患者，术后推荐仍然进行3个周期ECF方案（或其改良方案）辅助化疗。对于术前未接受ECF方案（或其改良方案）新辅助化疗的患者，术后是否进行辅助化疗仍存在争议。2008年公布的两项荟萃分析结果显示，与单独手术相比，术后进行辅助化疗的3年生存率、无进展生存期和复发率均有改善趋势。2009年最新公布的关于D1以上胃癌根治术后辅助化疗的荟萃分析结果显示，术后辅助化疗较单独手术可以降低22％的死亡风险。因此，对于术前未进行化疗的D2式术后Ⅱ期/Ⅲ期患者推荐接受术后辅助化疗。目前尚无标准的术后辅助化疗方案，可以选择在晚期胃癌中安全有效的方案，如ECF方案、改良ECF方案、氟尿嘧啶类±铂类。
　　2009年ASCO年会上报告了口服氟尿嘧啶类药物S-1（替吉奥胶囊）联合多西他赛用于胃癌术后辅助化疗的Ⅱ期临床研究（OGSG 0604），S-1联合多西他赛作为D2根治术后Ⅲ期胃癌患者的辅助化疗方案具有良好的耐受性和可行性，目前该研究正在进行中。
三、晚期或转移性胃癌的治疗　对于不能手术的晚期胃癌，化疗与最佳支持治疗比较，能够改善部分患者的生活质量，有些可能延长生存期，但尚无标准治疗方案.
　　胃癌化疗可选择的化疗药物有5-Fu、阿霉素、表阿霉素、顺铂、依托泊苷、丝裂霉素、紫杉醇、多西他赛、草酸铂、伊立替康等。口服氟尿嘧啶衍生物以其方便、有效和低毒的优点而令人关注，已经用于晚期胃癌的治疗，如卡培他滨和S-1。
　　联合方案中FAMTX（5-Fu、阿霉素、甲氨喋呤）、ELF（依托泊苷、5-Fu、亚叶酸钙）、CF（顺铂、5-FU）和ECF是以往治疗晚期胃癌常用的方案。ECF方案与FAMTX和MCF方案比较，中位生存期和生活质量均有改善。因此，欧洲学者常将ECF方案作为晚期胃癌治疗的参考方案。ECF方案需要留置中心静脉导管，由此可能引起导管感染、血栓等相关不良反应，蒽环类药物对老年患者心脏功能的影响也使其应用受限。V325的研究结果表明，;DCF（多西他赛、顺铂和5-Fu）方案较CF方案有效率高（37%;vs;25%，P=0.01），肿瘤进展时间;(5.6个月;vs;3.7&;个月，P=0.0004)和中位生存期(9.2个月;vs　8.6个月，P=0.02);延长，因此认为DCF方案可以作为晚期胃癌的一线治疗方案。但部分患者难以耐受DCF方案的血液和非血液学毒性，限制其临床应用。目前ECF、DCF及其改良方案作为晚期胃癌治疗的主要推荐方案。
　　卡培他滨为口服氟尿嘧啶类药物，有效率在24%～30％。TREAL-2研究比较了卡培他滨或氟尿嘧啶以及奥沙利铂或顺铂用于晚期胃癌和食管癌的疗效。结果显示，中位生存时间ECF组9.9个月，ECX（表柔比星、顺铂和卡培他滨）组9.9个月，;EOF（表柔比星、奥沙利铂和5-Fu）;组9.3个月，EOX;（表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨）组11.2个月，1年生存率分别为37.7%、40.8%、40.4%和46.8%。卡培他滨的不良反应与5-Fu相似，但有更多的手足综合征。与顺铂相比，奥沙利铂肾毒性和骨髓抑制减少，但腹泻和神经病变的发生率较高。ML17032研究对XP（卡培他滨、顺铂）方案与FP（5-Fu、顺铂）方案一线治疗初治的晚期胃癌进行了评价，前者较后者有较高的缓解率（41％;vs;29％）和总生存期（10.5个月vs;9.3个月）。表明奥沙利铂治疗晚期胃癌非劣效于顺铂，而卡培他滨治疗晚期胃癌非劣效于5－Fu.
　　S-1是日本研制的口服氟尿嘧啶类药物，是替加氟、5-氟-2，4-二羟基吡啶和氧嗪酸的复合物，在日本批准用于胃癌。2009年ASCO年会报告的一项晚期胃癌一线治疗的Ⅲ期多中心临床研究（FLAGS）结果显示，接受CS（顺铂、替吉奥）方案和CF（顺铂、5-FU）方案治疗患者的中位OS期分别为8.6个月和7.9个月（P=0.1983），但CS方案所致的肾脏毒性、严重低钾血症、3/4级骨髓抑制、3/4级口腔炎、化疗相关死亡的发生率均显著低于CF方案。另一项有关IRI-S（伊立替康+S-1）方案治疗初治晚期胃癌患者的Ⅲ期临床研究（GC0301/TOP-002）的中期结果显示，接受IRI-S方案较S-1单药治疗患者的生存期并无优势，但亚组分析显示，IRI-S方案可能使弥漫型胃癌或体能状态（PS）为1/2的患者获益.
　　晚期胃癌的二线化疗方案尚未确定。2009年ASCO年会上报告的一项Ⅲ期临床研究结果显示，伊立替康和最佳支持治疗的症状缓解率分别为44%和5%，中位生存期分别为123天和72.5天，OS有显著性差异（P=0.0027）。因此，对于晚期胃癌患者，伊立替康单药二线治疗与最佳支持治疗相比具有生存获益，可作为晚期胃癌的二线化疗方案之一。
四、胃癌的分子靶向治疗　曲妥珠单抗是人源化的单克隆抗体，能选择性地靶向作用于人表皮生长因子受体2（HER2）阳性肿瘤细胞，被批准用于治疗HER2阳性转移性乳腺癌和早期乳腺癌。据报道约20%的胃癌患者HER2过表达。ToGA研究首次证实曲妥珠单抗联合化疗改善HER2阳性胃癌患者生存。在不可手术的局部晚期和（或）转移性胃癌和胃食管连接部腺癌、HER2检测阳性的患者，应用5-氟脲嘧啶/卡培他滨+顺铂（FC）或5-氟脲嘧啶/卡培他滨+顺铂+曲妥珠单抗（FC+T），后者较前者生存期显著延长2.7个月（13.8个月vs;11.1个月，HR=0.74，P=0.0046），死亡危险降低26%，无疾病进展时间也延长了1.2个月（6.7个月vs;5.5个月，HR=0.71，P=0.0002）；而在HER2高水平表达者（IHC2+/FISH+或IHC3+）生存期可以达到16个月。这一研究结果显示曲妥珠单抗在HER2阳性胃癌的治疗中具有重要价值.
　　EGFR过度表达在胃癌为41%-46%，研究表明，EGFR过表达与胃癌的浸润、转移等生物学行为密切相关。多项Ⅱ期临床研究表明，西妥昔单抗联合奥沙利铂、顺铂、伊立替康或紫杉类药物治疗的客观缓解率约50%～60%，目前还未见西妥昔单抗联合化疗明显延长患者的生存期。患者耐受性尚可，与西妥昔单抗相关的不良反应主要为皮疹。沈琳等进行了西妥昔单抗联合XP（卡培他滨、顺铂）方案的Ⅱ期临床研究（EXTRA），缓解率达53.2%，疾病进展时间约5.3个月，生存期数据尚在随访中。KRAS或BRAF在晚期胃癌患者中的突变率较低，分别为11.4%（5/44例）和2.3%（1/44例），似乎KRAS或BRAF的突变与西妥昔单抗对胃癌的疗效无相关性.
　　VEGFR也是许多肿瘤治疗的靶点。2009年ASCO年会上，有作者报道了在36例转移性胃食管腺癌患者中，改良（m）DCF方案联合贝伐单抗，6个月无疾病进展率为79%，中位生存期为16.2个月。另一项研究显示，贝伐单抗联合多西他赛和奥沙利铂化疗对于晚期胃癌或胃食管连接部癌有效，59%（10/23）的患者获得部分缓解，41%（7/23）疾病稳定，但有3例患者发生了胃肠穿孔.
　　mTOR是丝氨酸-苏氨酸激酶,可促进有丝分裂和各种营养素的吸纳,在氨基酸的作用下调节细胞信号传导，与多种肿瘤启动信号传导途径有关，胃癌的mTOR表达率可达60%-90%，近几年得到广泛关注。小分子靶向药物依维莫司是一种口服mTOR抑制剂，Ⅱ期临床研究显示，其单药对经化疗失败的晚期胃腺癌有效且安全，疾病控制率为55%（29/53），中位无疾病进展时间为83天，有待进一步的Ⅲ期临床研究的评价.
　　从现有的结果看，分子靶向药物治疗胃癌安全性较好，但费用较高，疗效还有待进一步的研究数据来进行评价。

泮托拉唑在这里是保护胃粘膜吗？好像应该是预防应激性溃疡。

药历写的很好，学习了，只是有个问题想请教下：药历里面的建议等等是怎样在医生的病历里体现的，药师建议是不是都记录在病历里面呢？

粘贴了，学习学习，谢谢

其实我本来是要做肿瘤科医生的，可惜没有当上医师，做了这个临床药师。

写的很好。近日听一业界权威讲课，说我们的药历以及病例分析普遍存在的问题：与患者脱节，自己提出要监护的问题，结果自始至终没有提及该患者的监测值。本人也是学习阶段，造次了，只是觉得很好的药历，再密切结合患者就锦上添花了。

学习一下！！！

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