进一步重视重症烧伤的救治

进一步重视重症烧伤的救治
2016-05-29 来源：中华烧伤杂志
文章作者：郭光华

严重烧伤救治属于重症医学的范畴，在重症医学发展中起着非常重要的作用。早在30年前，我国烧伤外科医师在救治严重烧伤患者的过程中，就在床旁放置漂浮导管、应用呼吸机支持、监测肺水量等，而在当时重症医学专科还很少使用这些技术。半个多世纪以来，经过几代人的不懈努力，我国大面积烧伤救治水平已居世界先进行列。当今医学发展日新月异，重症医学的发展亦突飞猛进。

2014年江苏省昆山市铝粉尘爆炸事故和2015年天津市危化品爆炸事故发生后，重症烧伤的救治进一步得到关注。推广重症医学救治技术在烧伤外科领域中的应用，是一项紧迫任务。

1　重症烧伤的概念

目前，我国对重症烧伤的概念尚无明确诠释，习惯把重度以上烧伤定义为重症烧伤。在国外，重症烧伤有明确的定义，即热力所引起的损伤且至少需要3d的重症监护，其诊断标准包括：成人烧伤总面积大于25%TBSA、儿童或老人烧伤总面积大于20%TBSA，Ⅲ度烧伤面积大于10%TBSA，累及面部和/或颈部的烧伤，吸入性损伤，有基础器质性疾病的烧伤。很显然，与国内相比，国外的重症烧伤概念要宽泛得多。

2　烧伤休克与液体复苏

严重烧伤后，损伤组织或邻近正常组织毛细血管通透性发生改变，引起富含蛋白质液体从血管内向血管外漏出。合适的液体复苏是管理重症烧伤的基础。伤后早期若未进行有效复苏，即使小面积烧伤都有可能发生低血容量性休克。

如果延迟复苏超过2h，病死率会明显增加。目前已有一些公式提供优化补液方案，防止补液过量及随后并发的肺水肿、腹腔间隙综合征。

国外Parkland公式提倡在伤后第1个24 h输入4 mL•kg-1•%TBSA-1电解质液。国内补液公式主张按比例输入电解质、胶体，以限制补液总量。考虑对毛细血管通透性造成损害，烧伤后8h内不主张使用胶体。

Pruitt认为合适的液体复苏可通过液体潜变获得成功，而过度液体复苏源于"输一点液体好，输大量液体会更好"的观念。过度复苏通常是由于临床医师计算液体需求量不准确，或未注意不必要的液体输入，如增加镇静、镇痛药所需液体的输入，以及大量的电解质液代替胶体输入而造成。然而有些特殊烧伤患者如电烧伤、挤压伤患者，伤后横纹肌溶解，复苏时难以达到理想的尿量，应额外补充液体。

液体潜变问题导致需对胶体应用重新评价。在烧伤休克期使用胶体，能减少水肿带来的相关并发症，尤其是对那些复苏时液体需求量不断增多的重症患者。对于胶体应用，需要考虑成分、规格及输入时机。

3　肠源性感染与早期肠内营养

严重烧伤后全身多个脏器可发生缺血缺氧性损害，胃肠道是较早受累的器官，也是缺血缺氧再灌注损伤的靶器官之一。单纯的静脉液体复苏虽然能够有效恢复循环血量，却不能完全缓解胃肠道等脏器的缺血缺氧状态，加之再灌注损伤对机体造成二次打击，可导致所谓"隐匿性休克"。

胃肠道损害后可引起细菌和内毒素移位，导致肠源性感染，进而诱发全身炎症反应及MOF，因此，对重症烧伤患者进行肠道复苏至关重要。

肠道复苏的核心为早期肠内营养。早期肠内营养可复苏胃肠甚至内脏，维护胃肠黏膜屏障结构，缓解伤后肠道细菌、内毒素移位，改善烧伤后高代谢状态和全身状况。在严重烧伤初期，患者内环境尚处于紊乱状态，过早给予肠内营养，达不到治疗目的，患者易发生腹泻、腹胀、呕吐等胃肠道反应，加重生理功能紊乱。

故烧伤后第1个24 h内不宜多进食，仅给予少量温热水或等渗盐水。进入伤后第2个24 h，经过有效的复苏，血流动力学和内环境趋于稳定，可经胃管注入肠内营养液，先从小剂量(33.47kJ•kg-1•d-1)开始，逐步增加至常规剂量(125.52～146.44kJ•kg-1•d-1)。

在肠内营养物中增添一些免疫营养物质如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等，对重症烧伤患者的免疫功能具有调理作用。笔者单位的动物实验证实，肠内免疫营养可以改善严重烧伤大鼠营养状况、免疫功能，减轻炎症反应，保护肠黏膜屏障功能，减少肠道内毒素移位；如与生长激素联合应用，则具有明显协同作用。临床研究也表明，肠内免疫营养能改善重症烧伤患者的营养状态和细胞免疫功能，且安全性好。

4　吸入性损伤与保护性通气策略

重症烧伤常伴有重度吸入性损伤，易继发急性SIRS，造成肺部"二次打击"，加剧肺损伤并延长病程，可发展为ARDS导致死亡。

重度吸入性损伤的治疗以呼吸支持为基础。随着相关技术的发展和呼吸治疗理念的更新，已研发出一些新型的机械通气模式以及各种联合通气模式。对于重度吸入性损伤、肺爆震伤诱发的严重ARDS，常规正压通气有时不仅不能维持正常氧合，且易导致氧中毒、呼吸机相关性肺损伤等并发症，严重影响预后。

传统保护性肺通气策略，主要内容为小潮气量(6～8mL/kg)通气、平台压小于或等于750pxH2O(1 cmH2O＝0.098kPa)、呼气末正压(PEEP)的合理使用、允许性高碳酸血症，已广泛应用于急性肺损伤/ARDS的临床救治，并可有效减少呼吸机相关性肺损伤的发生。然而，Terragni等的研究表明，以6mL/kg潮气量通气仍然会造成肺过度膨胀。

目前超保护性肺通气策略受到更多关注，主要内容为超小潮气量(小于或等于4mL/kg，一般为2～4mL/kg)通气、平台压小于或等于625pxH2O、较高PEEP维持肺复张等。

高频振荡通气具有较快的频率(180～600次/min)、较低的潮气量(小于或等于2mL/kg)、恒定的气道压和主动吸气呼气等特点，是目前公认有代表性的超保护性肺通气策略，可作为传统通气方式的替代治疗，降低ARDS重症患者的病死率。

笔者单位的研究结果显示，高频振荡通气联合肺复张策略(控制性肺膨胀、PEEP或俯卧位通气)能改善烟雾吸入性损伤犬氧合作用、呼吸力学参数和肺部炎症反应；改善损伤犬肺泡上皮细胞的通透性从而稳定气血屏障，减少肺泡内表面活性蛋白含量；改善损伤犬肺组织半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3和p73含量，从而减少细胞凋亡。

近年来，体外膜肺氧合(ECMO)作为一项新兴生命支持手段，在重症顽固性低氧血症、高碳酸血症的临床治疗上已取得一定进展，并成为在使用常规手段治疗呼吸衰竭重症患者无效时的一种选择。

ECMO主要是通过避免吸气压峰值、防止气压伤以及缓解通气设备引起的相关肺损伤，直接有效改善低氧血症、减轻二氧化碳潴留，这种体外气体交换为呼吸功能的恢复赢得了时间，使肺组织细胞功能得到改善、实现病理性修复。

国内外一些烧伤中心已开始尝试将ECMO技术应用于烧伤合并吸入性损伤的重症患者的救治，但因其观察病例数有限，临床疗效还有待验证。

5　急性肾损伤(AKI)与肾替代疗法

AKI常见于严重烧伤之后，发病率高达30%，与之相关的病死率为80%～100%。AKI风险评级分为4级，即损伤风险、损伤、失功能、终末肾，对应的病死率逐渐增加。一般而言，烧伤休克期有效复苏，可以避免失血性休克导致的AKI。

进入感染期后，由SIRS诱发的脓毒症是导致AKI、急性肺损伤等MODS的重要发病机制。在脓毒症中，越来越多的证据表明炎症反应和细胞凋亡在AKI的病因学中发挥重要作用。

一项关于烧伤ARDS重症患者的研究显示，ARDS发生越早(通常在伤后3d以内)，呼吸功能障碍越严重，肾功能不全越常见。此外，过度复苏后的腹内高压和腹腔间隙综合征的发展也会继发AKI，具有肾毒性作用的抗生素在诱发AKI上也有一定作用。

连续性肾替代疗法(CRRT)是脓毒症-AKI最为主流的血液净化方式，具有稳定血流动力学、改善炎症状态、精确控制容量平衡、维持内环境稳定等多方面优势。对伴有AKI的重症烧伤患者使用CRRT治疗[维持量为(50.2±13.2)mL•kg-1•h-1]，能显著提高生存率。

研究表明，对烧伤总面积大于40%TBSA且合并有AKI的重症患者使用CRRT治疗(维持量为20～35 mL•kg-1•h-1)，能明显缩短住院时间和降低病死率。对于那些合并有呼吸功能障碍或休克的重症烧伤患者，CRRT可以显著改善其预后。

6　创面处理

对重症烧伤患者，并不提倡早期进行创面处理，尤其是在患者血流动力学不稳定或人工气道尚未建立完善的情况下。但是，急诊切痂减压例外。躯干、肢体包括指(趾)Ⅲ度环形烧伤创面及压迫性烧伤创面均需紧急切痂减压。

对Ⅲ度重症烧伤患者而言，应尽可能休克期切痂，尽快清除深度创面坏死组织，及时移植皮肤，减少休克期大量血液成分渗出，降低患者能量消耗，减少全身侵袭性感染的发生，从而预防和减轻脏器功能损害。

当然，休克期切痂也不绝对，需要有一定的条件，术前患者血流动力学应基本稳定，术中应具备监测心排血量和氧运输的设备。

笔者单位在参加2014年8月2日江苏省昆山市铝粉尘爆炸事故患者的抢救中，对烧伤总面积分别为98%、99%和100%TBSA(Ⅲ度面积均大于90%TBSA)的3例特重度烧伤患者于伤后第4天进行首次手术评估，评估结果为暂不宜手术切痂，原因是3例患者的血流动力学或内环境不稳定，1例心音遥远、1例血压偏低、1例血小板计数低至20×109/L。

此时只宜采取保痂半暴露治疗，调整内环境，等待手术时机。伤后1周，再次行手术评估，这3例患者血流动力学或内环境趋于稳定，于是分批分次对患者四肢Ⅲ度创面切痂，之后移植异体皮并行负压引流；而对不适合行切痂术的前后躯干Ⅲ度创面，继续行保痂半暴露或剥痂疗法。

随后，定期更换负压吸引外敷料，使异体皮与创面之间贴附更加良好，延长异体皮覆盖创面的时间，有利于后期植皮。最终这3例重症烧伤患者均得以成功救治。

7　感染控制

严重烧伤后机体免疫功能紊乱、皮肤屏障破坏、气管插管或切开等有创侵入性操作、长期使用呼吸机、广谱高效抗生素和肠外营养的长期应用等，使患者的侵袭性感染以及导管相关性感染发生率明显增加。侵袭性真菌感染、导管相关性感染和呼吸机相关性肺炎等均是烧伤ICU不可忽视的问题。

鲍氏不动杆菌已是许多烧伤ICU的常见感染菌，它的毒力虽弱于铜绿假单胞菌，但其耐药性更强且多药耐药现象严重，临床治疗非常棘手。大部分鲍氏不动杆菌分离株对碳青霉烯类抗生素敏感，由于存在金属酶和碳青霉烯酶，耐药性不断增加，替代疗法是将舒巴坦作为酶抑制剂，既发挥抑制金属酶与碳青霉烯酶的作用，同时又具有直接的抗菌活性。

在美国，接近60%的ICU感染由抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起。MRSA感染的老年烧伤患者，疾病严重程度评分较高，使用呼吸机时间较长，容易引起呼吸机相关性肺炎。

MRSA的毒力因子包括杀白细胞毒素基因，可导致肺组织破坏、形成空洞、咯血以及病死率升高。目前，引起呼吸道感染的MRSA菌株均对利奈唑胺敏感；MRSA对万古霉素的耐药性不断增加，加之万古霉素在肺组织中的渗透性低，用它治疗MRSA肺部感染的成功率亦不高。

重症烧伤患者免疫力低下，加之创面存在时间长，真菌感染风险高。真菌感染的控制重在预防，主要措施包括去除易感因素、口服抗真菌药等。

中华烧伤杂志 2016年3月32卷3期

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