社区和医院获得性细菌感染使用抗生素治疗时间的思考

社区和医院获得性细菌感染使用抗生素治疗时间的思考

Considerations of antibiotic therapy duration in community‐andhospital‐acquired

bacterial infections

尽管已知延长抗生素疗程可能增加细菌耐药性，也有大量文献报道有关抗生素疗程的问题，但临床医师仍需依据临床标准做出个人决定。作者等对常见社区和医院获得性细菌感染短疗程和长疗程使用的疗效进行了归纳比较。

咽炎：目前的指导原则建议急性A 组、β溶血链球菌（GABHS）引起的咽炎患者首选给予青霉素治疗10 d 。第二、三代头孢菌素类和阿奇霉素短疗程治疗（3～5 d）可以产生与青霉素（治疗10 d）相同甚至更好的细菌清除。

急性细菌性鼻窦炎（ABS）：当前美国传染病学会（IDSA）建议，单纯性ABS 成年患者应给予抗生素治疗5～7 d ，而儿童患者则应进行10～14 d 的治疗。

社区获得性肺炎（CAP）：目前IDSA指导原则建议非危重住院CAP患者至少治疗5 d ，患者体温正常后，还应持续治疗72 h 。左氧氟沙星治疗轻、中度CAP 患者采用750mg/d连续5 d或500mg/d连续10 d 同样有效，有效率分别为92.4％和91.1%。

医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）：对HAP和VAP患者最佳的抗生素治疗时间的研究目前仍较少，现有的方法是大多数患者接受10～14 d 的治疗，由不发酵糖革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌引起的感染进行14～21 d的治疗。研究发现，短疗程（7～8 d）和长疗程（10～15 d）抗生素治疗多重耐药菌引起的感染，两者不良反应的发生率相似，且短疗程可减少多耐药菌引起的VAP 复发。

泌尿道感染：IDSA 建议患急性单纯性膀胱炎的妇女应使用抗生素治疗3～7 d ，或用单剂量的磷霉素治疗，但是治疗急性肾盂肾炎建议口服喹诺酮类5～7 d 或β 内酰胺类或甲氧苄啶‐磺胺甲口恶唑14 d 。对于导管相关性尿路感染，专家建议症状可迅速缓解的患者使用短疗程（7 d）的抗生素治疗，而症状很难缓解或菌血症患者采用10～14 d 的长疗程治疗。对于无症状菌尿症孕妇，IDSA 建议使用3～7 d 的抗生素治疗。

腹腔感染（IAIS）：IAIS 的抗生素疗程尚未标准化，对不同的患者可根据其临床症状进行不同的处理。IDSA 指南（2010）建议对于外科控制感染源良好的患者给予4～7 d 短程抗生素治疗。

骨和关节感染：骨髓炎和假肢关节感染目前尚无随机对照试验支持有效的抗生素治疗时间。而慢性骨髓炎常规使用抗生素和清创手术治疗，急性血源性骨髓炎用合适的抗生素治疗4～6 周疗效良好，切除所有死骨连同感染骨和软组织是慢性化脓性骨髓炎治疗的基础。对于慢性骨髓炎的抗生素疗程目前还不清楚，一般为4～6周到数月，在初始治疗的4～6周应静脉内给药。假肢关节感染的治疗应根据感染的时间、感染的类型、植入物的状况、软组织和患者的病理状况而定。经充分清创后，髋骨节感染用药3个月，膝关节用药6个月。

血流感染：根据现有国际指南，败血症应使用抗生素治疗7～10 d，对起效慢、感染灶不能充分引流或免疫缺陷的患者应进行更长时间的抗生素治疗。对导管相关性血流感染或与菌血症有关的肺炎、泌尿道感染、腹腔感染或皮肤软组织感染的患者采用短期（10 d以内）的抗生素治疗。金黄色葡萄球菌（金葡菌）引起的血流感染需进行更长时间的抗生素治疗，而对于凝固酶阴性葡萄球菌感染患者应短程治疗。金葡菌引起的血流感染无并发感染性心内膜炎、血栓性静脉炎或迁移性感染灶或异物，并在72 h内退热或在48～96 h 内血培养转阴的患者可进行2周的抗生素治疗。快速杀菌剂如达托霉素的应用，可缩短金葡菌所致血流感染的疗程。

感染性心内膜炎：IDSA 和ESCMID 指南建议单纯性自体瓣膜心内膜炎（NVE）患者应接受4 周的抗生素治疗。复杂性NVE 或人工瓣膜患者需更长时间（≥ 6周）的抗生素治疗。治疗单纯性金葡菌引起的右侧感染性心内膜炎的患者，可静脉单用耐酶青霉素或合用氨基糖苷类抗生素治疗2周。由肠球菌引起的NVE 患者症状持续3 个月以上应治疗6周。由多重耐药（对氨基糖苷类、β内酰胺类、万古霉素耐药）的肠球菌引起的感染性心内膜炎患者，应治疗8周以上。

多数研究抗生素疗程的文献建议尽可能缩短抗生素疗程，以减少不良反应、细菌耐药性产生及经济支出。这些研究均有呼吸道及尿路感染研究的充分证据，但其他感染的相关研究较少。目前，关于常见社区和医院获得性感染，仍迫切需要精心设计的前瞻性随机对照研究比较标准抗菌药物疗程和短疗程的疗效。

原文：Esposito S, Esposito I, Leone S. Considerations ofantibiotic therapy duration in community‐and hospital‐acquired bacterialinfec‐tions. J Antimicrob Chemother, 2012, 67（11）：2570‐2575.

何高丽 摘译，张菁 审校； 中国感染与化疗杂志, 2014, 14(5): 460.

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