上呼吸道感染需抗菌药吗？

        作者：美国凯撒（Kaiser）北加州医疗系统家庭医生 谢党赐 来源：中国医学论坛报

       急性上呼吸道感染是最常见的感染性疾病，包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等各种综合征的一组征候群。什么时候应该用抗菌药，这是一个问题，我们每个医生都要面对，尤其是家庭医生。以下从几个病例结合现有循证医学证据来解答。
       病例1
       患者 男性，24岁，主诉喉痛2天伴鼻塞、干咳。体格检查示体温37.2℃，咽喉红肿、但无渗出物，无颈前淋巴结肿大，耳部及胸部检查正常。
        需要用抗菌药吗?回答是不需要。
        根据是什么?美国疾病预防控制中心(CDC)认为，诊断为链球菌性咽喉炎临床上最可靠的诊断指标包括：①扁桃腺有渗出;②颈前淋巴结肿大及有触痛;③发热;④无咳嗽。如果以上4点有3点符合，阳性预测值为40%~60%，如果无以上4点中的3点，阴性预测值为80%。患者如果以上4点都符合，建议用抗菌药。如果符合4点中的3点再加上链球菌检查阳性，建议用抗菌药。如果只符合1~2点，不用抗菌药。现有的链球菌检查方法有快速抗原检测、细菌培养和新方法聚合酶链反应(PCR)。不建议检查无喉痛的患者，因为链球菌可以无症状寄居于咽喉部，对这种患者不主张用抗菌药。治疗链球菌性咽喉炎可以减少急性症状，预防扁桃腺脓肿，最重要的是能明显减少风湿热，但对预防肾小球肾炎，无清楚资料支持。
        病例2
        患者 男性，16岁，1周前开始鼻塞、轻度喉痛，无发热，2天前开始轻度双耳疼痛。体格检查示耳、鼻、喉及肺部检查正常。
        需要用抗菌药吗?答案是眼下不用，须密切随诊。
        虽然中耳炎常常是细菌引起的，但病毒也是常见原因。最可靠诊断为细菌性中耳炎的是：低烧，耳有带血脓液渗出，体格检查示耳膜红肿，或在观察期间症状加重，可考虑用抗菌药。
        病例3
        患者 19岁，3天前开始流涕，轻度喉痛，干咳，第1天有低热。体格检查正常。
        需要用抗菌药吗?回答是不用。
        这是一例典型的病毒性感冒，建议对症治疗。为什么不用抗菌药，理由如下。普通感冒绝大多数是病毒感染，抗菌药是治疗细菌感染用，对病毒感染无效。如果过度使用抗菌药，增加不良反应风险，同时可能产生耐药性。典型普通感冒，病程可能持续2周，症状在前3天可能加重，但3天后症状会逐渐好转。由病毒感染引起的普通感冒，患者的自身免疫力会起到作用，所以治疗只是对症治疗。
        病例4
        患者 女性，35岁，主诉鼻塞、流涕8天，伴有头痛、面部痛、轻微干咳、喉痛。前2天有低热，而后无发热，患者感觉有些好转。体格检查示体温正常，耳、鼻、咽喉及肺部检查正常。患者要求用抗菌药，因为1年前，她有类似情况，用了抗菌药后效果很好。
        需要用抗菌药吗?回答是不必用，既往对抗菌药反应良好的病史，也不是使用抗菌药的指征。
        根据CDC指南，绝大多数(90%~98%)鼻窦炎是病毒感染。最可靠的诊断鼻窦炎为细菌感染的是：症状超过10天且没改善，或高烧、体温超过39℃伴有脓鼻涕，及面痛超过3~4天，或症状好转4~7天，再次严重。在以上情况，应用抗菌药。
        病例5
        患者 女性，40岁，主诉鼻塞，喉痛，咳嗽有黏液、黏液呈黄色，轻微胸痛尤其在深呼吸时，患者感觉疲劳，轻度头痛及身体痛，无发热，症状已有12天。体格检查示生命体征正常，耳、鼻、咽喉及心肺检查正常。
        需要用抗菌药吗?答案是不用。
        大多数急性支气管炎是会自愈，大多数由病毒感染引起，但如果临床有肺炎或百日咳表现，应用抗菌药。患者咳嗽的黏液呈黄色，即使是黄色黏液，也不必立刻用抗菌药，可以观察几天，若病程超过两周无好转，可考虑用抗菌药。以上原则适用于健康成年人。对儿童、老年人，尤其是有严重慢性疾病患者，例如肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病、心脏病，医生应根据患者具体情况，考虑是否尽早用抗菌药。
        病例6
        患者 男性，25岁，突然发热，有严重肌痛、头痛，流涕，咳嗽，症状起于2天前，他单位内几位同事有类似症状。体格检查示体温38℃，耳、鼻、咽喉及心肺检查正常。
        需要用抗菌药吗?回答是不用。
        这个病例高度怀疑为流感病毒感染，建议流感病毒检查，同时用抗流感病毒药，最好是在发病48小时内。因为超过48小时，抗病毒药疗效大幅下降。这是唯一上呼吸道感染建议48小时内用抗病毒药物治疗的。同时建议若无禁忌证，所有人群应注射流感疫苗。
        ■小结
        虽多数急性上呼吸道感染患者即使不使用抗菌药，也有良好预后，但医生作出定位诊断和病毒与细菌的鉴别诊断可以限制抗菌药滥用，防止耐药菌株出现。故应尽量对上呼吸道感染作出明确的诊断，以利于下一步治疗。

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看了一下，个人观点：在临床上如果出现一周症状不缓解，可能大部分医生就不能接受这种坚持不用抗菌药物的原则了。如果是我的家人出现这种症状一周不缓解，我也会经验性的给他用几天抗菌药物。每个人生病都有各种各样的不同，因人而异，因具体情形而异选择治疗方案。

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