科学看待两种β-内酰胺类药物联用

附图说明：文图无关，上图为江苏省人民医院抗感染专业临床药师周颖在天津市第一中心医院临床药师培训基地进修期间，在感染科早交班上为临床医生讲述《多粘菌素那些事》。

本文作者为湖北省监利县人民医院药剂科临床药学室管云龙药师

β-内酰胺类抗菌药物系指化学结构中具有β-内酰胺环的一大类抗菌药物，包括临床常用的青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、碳青霉烯类及其他非典型β-内酰胺类等。两种β内酰胺类抗菌药物联用的这种现象临床有时会见到，如青霉素+头孢菌素，或头霉素+青霉素等。但由于没有相关的权威依据指导其合理应用，给很多一线药师审方带来困惑。笔者通过查阅相关文献，为解答此类问题提供依据。

1反对观点

疗效（1） β-内酰胺类抗菌药物均是作用于细菌细胞壁的青霉素结合蛋白（PBPs），由于该类药物β-内酰胺环侧链化学结构的多样性，使其对PBPs的亲和力与内在活性有一定差异，而该类药物之间的抗菌谱重叠部分较多，经典受体理论认为，部分激动药可拮抗激动药部分效应[1]，故两种β-内酰胺类抗菌药物联用可能降低疗效。（2）头孢西丁与亚胺培南等药物在体外可诱导产生高水平的β内酰胺酶从而与众多β内酰胺类抗菌药物产生拮抗作用。如头孢西丁与羧苄西林、氨曲南等发生的拮抗作用[2]。

安全性查阅β-内酰胺类抗菌药物的说明书，该类药物不良反应的类型大多类似，两种药物联用，不良反应的发生概率增大，发生程度可能更加严重。

2赞成观点

理论依据不同细菌的青霉素结合蛋白（PBPs）具有多样性，如大肠杆菌有6种PBPs，肺炎球菌6种，金黄色葡萄球菌5种等[3]；不同β-内酰胺类抗菌药物作用于不同细菌的PBPs的类型也不一样。如亚胺培南对革兰阳性细菌作用于PBP1与PBP2，对革兰阴性作用于PBP2与PBP3[4]。而头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南主要最用于PBP3[5]。故两种β-内酰胺类抗菌药物联用作用于种细菌的不同类型的PBPs，可能会起协同作用。此外，治疗某些特殊部位感染且需要覆盖某些特别细菌感染时，如早产儿及至1月龄下及年龄在50岁以上、嗜酒者、有严重基础疾病或细胞免疫功能受损者的急性细菌性脑膜炎可能合并有李斯特菌感染的治疗时，可使用氨苄西林加头孢噻肟或氨苄西林加头孢曲松等。

实践举例 （1）目前在我国上市销售的复方制剂：阿莫西林氟氯西林、氨苄西林氯唑西林，均是由两种β内酰胺类抗菌药物组成的。（2）热病44版中的可能合并有李斯特菌感染的急性细菌性脑膜炎治疗时，详见下图：

综上所述、两种β内酰胺类抗菌药物联用具有一定的理论与实践基础，但不建议两种类β内酰胺类抗菌药物随意联用，更科学的结论需要实验室与临床进一步验证。

参考文献

[1] 杨宝峰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2013:26

[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知（化学药与生物制品卷）[M].2010版.北京：人民卫生出版社，2010：678-682.

[3] 杨宝峰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2013:366-367

[4] 国家食品药品监督管理局执业药师资格认证中心.药学专业知识二（M）.第七版.北京：中国医药科技出版社，2015：319

[5] Dofferhoff ASM, Buys J. The influence of antibiotic-induced filament formation on the release of endotoxin from Gram-negative bacteria[J]. J Endotoxin Res, 1996, 3(3): 187

有道理！支持！内酰胺类药物联合应用一直是儿科的习惯。

两种β内酰胺类抗菌药物联用具有一定的理论与实践基础，但不建议两种类β内酰胺类抗菌药物随意联用，更科学的结论需要实验室与临床进一步验证

不是绝对不能用，实际情况应用

哌拉西林及其复方制剂，国内外有说明书建议敏感细菌治疗，不推荐与其他抗菌药物联用

感觉还是没有特别新颖的观点 和充足的证据，这个问题也困扰了我好久，一直没解决。

同意4楼，建议寻找更多的理论

这个问题，确实给我也带来了困惑。不过，与临床医师交流时，他们说通过临床实践发现还不错……所以他们仍旧在用。希望有同仁能够给出比较合理的解释

我们这是阿莫西林与头孢类联用是儿科的习惯

PBPS不同的可以

《国家抗微生物药物治疗指南》中在合并或可能合并李斯特菌病感染时，推荐氨苄西林和头孢菌素联用。