求教，初始抗感染失败后，调整给药频次，还是换用其他药物

遇到一个案例，患者CAP，给予初始抗感染治疗后，3日后，评价各项指标没有变化，症状无改善，无培养与药敏结果。医师考虑换用别的抗菌药物。但是初始抗感染的药物是可以覆盖CAP的致病菌的，只是初始给药的频次不够，但是我也不知道是不是这样导致初始治疗的失败。这种情况下，那么问题来了，是换用别的抗菌药物？还是就用原来的抗菌药物，增加到合理的给药频次？（麻烦各位给我分析分析，最好给出确实的证据，文献，指南什么的都行！多谢~~~）

增加次数，或联合抗感染。

有无基础疾病如糖尿病、COPD、哮喘等？初始治疗方案如何（什么药，剂量频次怎样）？请尽可能详细

喂药师 发表于 2015-12-28  17:04
有无基础疾病如糖尿病、COPD、哮喘等？初始治疗方案如何（什么药，剂量频次怎样）？请尽可能详细

无基础疾病，有铜绿假单胞菌感染高危因素（近期住院，应用抗菌药物五日，莫西沙星具体不详），初始抗感染为哌拉西林他唑巴坦 4.5g Q12H。

奇怪，莫西抗菌谱蛮广，非典型菌支原体、军团菌、结核菌都覆盖了，哌拉也不行。既然有铜绿的危险因素，建议试试抗铜绿的三代头孢：头孢他啶或头孢哌酮试试。

头孢哌酮舒巴坦，头孢他啶。

喂药师 发表于 2015-12-28  18:31
奇怪，莫西抗菌谱蛮广，非典型菌支原体、军团菌、结核菌都覆盖了，哌拉也不行。既然有铜绿的危险因素，建议 ...

国家抗微生物治疗指南，同样推荐哌拉西林他唑巴坦4.5g iv Q8~6H用于有铜绿假单胞菌高危因素患者啊。

如果各项指标没有变化，症状无改善，如果病原菌是对哌拉西林他唑巴坦敏感，应该会稍有改善的，要考虑其他因素，耐药菌？真菌？或除了肺部外其他部位感染？

《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》明确指出，初始治疗72h后症状无改善，视为治疗无效。我觉得，第一，完善痰培养；第二，之前的抗菌药物用到足量足次；第三，考虑诊断是否有误。

患者是否咳痰？建议记录患者一日咳痰量并观察痰的性状。若患者咳白色黏痰且痰能拉丝 ，提防真菌感染，应加用抗真菌感染药物治疗。若像楼主所述，有铜绿假单胞菌感染高危因素且抗感染治疗已达72h无明显疗效，建议将哌拉西林他唑巴坦的用法用量调整至正常用法用量或更换为头孢他啶（复达欣）正常用法用量，根据《热病》44版，铜绿假单胞菌严重感染用抗假单胞菌β-内酰胺类+（氨基糖苷类或环丙沙星）抗感染治疗。氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星对铜绿假单胞菌的耐药性不确定，在没药敏结果报告前，不建议使用。完善患者深部痰培养及药敏，供临床合理用药选择，上述只是个人想法，仅供参考