关于对《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）一点刍议

关于对《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）一点刍议

附图说明：上图为本文作者淄博市中心医院药学部司继刚主任（左）在山东铝业公司医院督导临床药师示范病区建设。

导读

《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）（以下简称“指导原则”）已于近期出版发行，该指导原则较2004版更为详细，实用性更强，反映了近些年来抗菌药物临床应用的新进展，对于促进临床合理使用抗菌药物具有重要指导作用。但笔者亦对指导原则提及的2处外科手术预防使用抗菌药物的品种选择存在如下的困惑和疑问。

1、克林霉素联合使用氨基糖苷类药物

指导原则指出：对于胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术等Ⅱ或Ⅲ类切口手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可以选用克林霉素+氨基糖苷类[1]。对于该2类药物联合使用的安全性，朱新波等[2,3]通过动物实验进行了研究，使用了克林霉素的同类药物林可霉素和氨基糖苷类的阿米卡星单独使用及联合使用分别观察对大鼠的毒性作用，结果显示：较单独使用上述2种药物，2种药物联合使用致大鼠呼吸抑制及心脏停搏时间显著提前（p<0.01），死亡时间明显缩短（p<0.01），致死剂量的减少亦非常显著（p<0.01），2药联用可明显增加毒性，体内同时存在该2种药物一定血药浓度时，具有一定危险性[3]。原因可能是氨基糖苷类和林可霉素抗菌药物具有共同的副作用，即神经肌肉接头的阻滞作用[4]。《马丁代尔药物大典》中指出“克林霉素具有神经肌肉阻滞活性并且可与其他具有该活性的药物发挥协同作用，具有潜在的呼吸抑制危险[5]”。《中华人民共和国药典临床用药须知》中提到“克林霉素可增强骨骼肌松驰药、氨基苷类抗菌药物的神经-肌肉阻断作用，应避免合用[6]”。克林霉素联合使用氨基糖苷类作为外科手术预防用药时，手术患者还可能会同时使用阿片类药物（如芬太尼）和肌肉松弛剂（如阿曲库铵、维库溴铵等），均具有呼吸抑制作用，患者发生药品不良反应和药物毒性的风险有可能进一步增加。

2、泌尿外科手术预防使用氟喹诺酮类药物

指导原则指出：泌尿外科手术可预防使用氟喹诺酮类[7]，但没有明确氟喹诺酮类药物的具体品种。卫办医政发（2009）38号文《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中明确规定泌尿外科手术预防使用氟喹诺酮类药物应选择环丙沙星。对此笔者有疑问，环丙沙星静脉注射后，约50%～70%以原形从肾脏排泄，其余部分从肠道排泄和无活性代谢物的形式从尿路排泄，其预防泌尿系统感染的效果会受到影响。莫西沙星多数要经过肝脏代谢或转化后排泄，也不适合作为泌尿外科围手术期预防用药。左氧氟沙星静脉给药后，主要以原形从尿路排泄，可发挥更好的预防感染的效果。因此，建议明确氟喹诺酮类药物外科手术预防使用的药物品种为左氧氟沙星。

参考文献：

[1]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则[M].2015年版.北京：人民卫生出版社，2015：26.

[2]朱新波，胡国新，林丹.丁胺卡那和洁霉素联用对大鼠诱发肌缩、呼吸和血压的影响[J].温州医学院学报，1998，28（4）：295.

[3]朱新波.丁胺卡那霉素和洁霉素联用毒性观察[J].温州医学院学报，1999，23（3）：219.

[4]Singh YN，Marshall IG，Harvey AL. Pre- and postjunctional blocking effects of aminoglycoside，polymyxin，tetracycline and lincosamide antibiotics[J]. Br J Anaesth，1982，54（12）：1295.

[5]李大魁，金有豫，汤光，等译.马丁代尔药物大典[M].第37版.北京：化学工业出版社，2013：239.

[6]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知[M].2010年版.北京：中国医药科技出版社，2011：735.

[7]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则[M].2015年版.北京：人民卫生出版社，2015：24.

        尿路感染主要是革兰氏阴性菌感染，环丙沙星仍是目前喹诺酮类抗革兰氏阴性杆菌（尤其是铜绿假单胞菌等）活性最强的药物，所以“卫办医政发（2009）38号文《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中明确规定泌尿外科手术预防使用氟喹诺酮类药物应选择环丙沙星”并无不妥。

环丙从肾脏排泻就是从尿路排泻呀，就说明可以在尿中中达到有效浓度，环丙的半衰期比左氧短，抗菌谱也比左氧窄，不良反应我个人感觉也较少，还是建议推荐其用于预防感染的。

学习

非常专业的分析，建议设为精华贴，供大家学习讨论。

第一条、克林霉素加氨基糖苷还有麻醉药都有神经肌肉阻滞作用，不知术前几个小时就得注射，术前1小时肯定点不完，跟2015年版术前0.5-1小时给药相悖。氨基糖苷类也没能给预防剂量，是因为便宜吗？
第二条、2015年版主是要预防手术部位的感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。过分强调预防某个药的排泄途径，跟切口、腔隙没有太多的关系吧，跟在组织中的浓度有关，不知对不对，个人拙见

氨基糖苷类由于肾毒性大是不能作为预防用药的，分析的非常好，敢于挑战，赞！

膜拜大神

楼上见解独到

时永驰 发表于 2015-12-4  08:14
氨基糖苷类由于肾毒性大是不能作为预防用药的，分析的非常好，敢于挑战，赞！

氨基糖苷类不能作为预防用药？作者质疑的是不能联合克林霉素。

同惑，非常不错，谢谢分享

谢谢